Gripe Aviar versus Pandemia de Gripe

La gripe aviar es una infección viral contagiosa común en las aves y con menos frecuencia en los cerdos. Se han identificado dos formas: la gripe aviar menos patogénica (LPAI) y la gripe aviar altamente patogénica (HPAI), la que es muy contagiosa y causa una mortalidad del 100% en las aves. Los virus de la gripe aviar son distintos de los virus de la gripe humana. Aunque los virus de gripe aviar normalmente no infectan al ser humano, desde 1997 se han detectado varios casos de infección humana.

El actual virus H5N1 HPAI es un subtipo de los virus de gripe tipo A y fue aislado por primera vez de gaviotines sudafricanos en 1961. El brote actual comenzó a fines de 2003 y a principios de 2004 en ocho países de Asia. Aunque se informó que oficialmente estaba controlada, desde junio de 2004 se han producido nuevos brotes del H5N1. Es probable que las aves migratorias y contrabandeadas sean responsables de la propagación del H5N1. Las aves infectadas tienen gran cantidad de virus en sus excrementos y es común que estén expuestas a deyecciones infectadas o ambientes contaminados por el virus. Se puede anticipar que el H5N1 seguirá propagándose en los corredores migratorios de las aves salvajes. La mayoría de las infecciones en humanos se han producido en zonas rurales en las que se mantienen aves de corral en libertad.

La HPAI se controla con la destrucción rápida de todas las aves infectadas o expuestas, la eliminación adecuada de los restos y la aplicación de una cuarentena y profunda desinsfección de las granjas. Se deben aplicar medidas estrictas inmediatamente cuando se detecta un brote para así detenerlo.

La gripe humana pandémica se produce tres o cuatro veces en un siglo y puede presentarse en cualquier estación, no sólo en invierno. La pandemia de gripe se produce cuando emerge una nueva cepa de gripe humana para la que no existe inmunidad. Esta nueva cepa de gripe humana se puede derivar de cepas de gripe aviar o de virus de gripe que infectan a los cerdos y potencialmente a otras especies de mamíferos. Por lo general, se asocia con un alto grado de gravedad de la enfermedad y en consecuencia, un mayor riesgo de muerte. Todos los grupos de edades pueden estar bajo riesgo, los expertos calculan un 25 a 50 % de infección de la población, lo que depende de la gravedad de la cepa. Como la cepa del virus no se puede predecir con exactitud, la vacuna contra una gripe pandémica puede no estar lista hasta varios meses después del inicio de la pandemia. El principal factor en la protección de la población será el tiempo entre el brote de una nueva cepa y la creación y fabricación de la vacuna. Hipotéticamente, el uso de antivirales puede controlar la progresión de una pandemia después de su aparición, por lo que es importante un suministro adecuado de antivirales. Durante todas las fases del brote de una pandemia, pero en especial en el período en que no existe la vacuna, el control de la infección es decisivo.

Las autoridades de salud están preocupadas de que la gripe aviar, si se dan las condiciones, podría mutar y crear una nueva cepa del virus de gripe humana para el que no existe inmunidad o vacuna - una cepa de pandemia. Al parecer, el H5N1 tiene la capacidad de evitar la barrera de especies y producir una enfermedad grave en el ser humano, pero hasta ahora el H5N1 ha demostrado tener un potencial de transmisión al hombre muy limitado, si existe alguno. Un nuevo virus pandémico podría desarrollarse si un ser humano se infectara simultáneamente con el H5N1 y con un virus de gripe humana, lo que daría como resultado una transformación de gen. También el H5N1 podría mutarse por sí solo. Con esta nueva cepa de virus se podría producir una transmisión de humano a humano y si el virus es altamente patogénico se podría dar una pandemia con una alta tasa de mortalidad. Se cree que esto sucedió con la peor pandemia del siglo XX, la "gripe española" de 1918, que produjo más de 50 millones de muertos en el mundo.

Aunque el virus H5N1 no se transmite fácilmente al ser humano, cualquier infección humana con H5N1 puede coexistir con el virus de gripe humana. En consecuencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones de salud recomiendan que toda persona que tenga contacto con aves infectadas reciba la actual vacuna anual contra la gripe. Puesto que no se sabe todavía si la inmunidad al componente N1 de la vacuna anual incluye la inmunidad al H5N1, no se puede saber con certitud cuál será la gravedad de la próxima pandemia. Es importante reconocer que aunque hoy existe preocupación por el H5N1, la cepa de la pandemia de gripe puede no derivarse del H5N1, sino de otra cepa de HPAI. No obstante, es muy posible que se produzca otra pandemia.

Principios de la Planificación para una Pandemia de Gripe

La Función de los Gobiernos

La OMS es responsable de coordinar la respuesta internacional a una pandemia de gripe. Ha definido las fases en la evolución de una pandemia que permiten un enfoque intensificado para la planificación de la preparación y respuesta que lleve a una declaración de comienzo de la pandemia.

La preparación de un plan nacional para una pandemia será dirigido, por necesidad, por el gobierno nacional, pero los médicos deben participar en todas sus etapas. Aunque cada país enfrentará situaciones únicas, se deben aplicar los siguientes principios en la preparación para una pandemia:

Definir problemas, necesidades y objetivos clave en la preparación

Es esencial dar prioridad a uno o dos objetivos en la planificación del país para una pandemia. Dependiendo de estos objetivos, variará la manera en que se dará prioridad y utilizarán las vacunas y los antivirales. Por ejemplo, el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad producida por la gripe tendrá criterios de planificación muy diferentes del objetivo de mantener la infraestructura social.

Para definir las necesidades de un país en caso de una pandemia será necesario hacer algunas suposiciones básicas sobre la gravedad de la pandemia en dicha nación. Basados en esta suposición, será posible predecir algunos problemas y necesidades del país. Sería útil consultar a otras naciones que hayan elaborado planes para las pandemias y ver qué desafíos enfrentan en la identificación de sus necesidades y problemas.

En los países que cuentan con una importante presencia de profesionales de la salud en el sector privado, hacer que los de este sector que enfrentarán la pandemia en terreno, en especial los médicos, participen en el proceso de toma de decisiones.

La administración de millones de dosis de antivirales y vacunas para el manejo de mayor capacidad y camas de hospital necesitará la participación específica de los que tienen más conocimientos y están más involucrados en el proceso.

Preparar estrategias de comunicación de riesgo y de crisis y mensajes en anticipación del miedo y ansiedad del público y los medios de comunicación.

Proporcionar orientación e información oportuna a los departamentos regionales de salud, organizaciones de salud y médicos. Utilizar a los médicos como voceros para explicar los asuntos médicos y éticos al público. Asegurarse que los mecanismos y la infraestructura de comunicaciones sigue funcionando de manera eficiente.

Durante el procedimiento de planificación, se debe entregar información oportuna y clara no sólo del plan, sino también de las razones por la decisiones a las autoridades de salud pública, al establecimiento médico, como también al público. Los líderes médicos de una comunidad son bien respetados y con frecuencia pueden servir como excelentes voceros para informar al público sobre la planificación para una pandemia. La participación del público en las decisiones importantes que pueden tener consecuencias éticas y morales ayudará a asegurar la aceptación del plan de parte del público. Por ejemplo, realizar una encuesta para evaluar la opinión pública sobre el racionamiento de vacunas durante una pandemia puede ser de utilidad.

Es importante que los representantes de gobierno y los médicos expresen las mismas opiniones a fin de no crear confusión y pánico en caso de una pandemia.

Identificar los asuntos legales y autoridades para las respuestas a una pandemia, por ejemplo, responsabilidad, cuarentena, cierre de fronteras.

Las autoridades tendrán que tomar decisiones de diversa complejidad, desde decisiones locales de cerrar áreas públicas hasta decisiones nacionales sobre cierre de fronteras o cuarentena/aislamiento de ciudadanos expuestos/infectados. Los asuntos legales y éticos relacionados con estas decisiones necesitan estar establecidos antes de una pandemia.

Determinar el orden de importancia en el uso de recursos escasos como vacunas y antivirales basados en los objetivos de respuesta a la pandemia. Los grupos prioritarios para vacunación deben ser los que ayudan a mantener los servicios básicos de la comunidad y los que están expuestos a mayor riesgo.

No poner a los médicos en posición de responsables de decisiones relativas al racionamiento de vacunas, antivirales y otros recursos escasos durante una pandemia. Estas decisiones las debe tomar el gobierno.

Organizar la coordinación e implementación de una respuesta por etapas de una pandemia.

Según el tamaño del país, esta respuesta debe ser a nivel nacional o regional. Los países grandes pueden tener una pandemia por oleadas, en cuyo caso las regiones afectadas tendrán que tener su propia respuesta lista para ser implementada.

Considerar la mayor capacidad de los hospitales, laboratorios e infraestructura de salud pública y mejorarla si es necesario. Prepararse para las ausencias de personal clave y la necesidad de mantener los servicios de salud para otras condiciones aparte de la gripe.

Prepararse para el impacto psicológico en el personal de salud que enfrenta la pandemia.

Considerar si se debe velar por la seguridad de las personas que trabajen en los establecimientos que prestan servicios para enfrentar la pandemia, como protección policial de la compañía que entrega las vacunas y los antivirales. Considerar lo que es necesario para controlar una pandemia en caso de ausencia de vacunas.

Realizar una evaluación para ver si existen fondos suficientes disponibles para preparse de manera adecuada para una pandemia de gripe.

Es esencial la voluntad política para financiar la preparación de la salud pública. Los recursos utilizados en la planificación para una pandemia deben incluirse en el contexto de preparación general; la preparación para una pandemia y la preparación de la salud pública comparten muchos de los mismos asuntos.

Identificar los problemas clave que se deben resolver, que pueden incluir la gestión de pacientes en la comunidad, selección en los hospitales, gestión de ventilación, manipulación segura de los cuerpos y las investigaciones e informes de las muertes.

La Función de la Asociación Médica Nacional (AMN)

En toda situación de catástrofe o brote de enfermedad contagiosa, los médicos y sus organizaciones profesionales tendrán el desafío de continuar a prestar atención necesaria para las personas vulnerables y enfermos, además de ayudar también en respuestas de emergencias que reciban en situaciones específicas. Se debe considerar lo siguiente a este respecto:

Las AMNs deben tener listo su propio plan de contingencia específico para asegurar el apoyo continuo a sus miembros.

Muchos planes existentes anticipan alteraciones como incendios, temblores e inundaciones que están restringidas geográficamente y tienen sus tiempos bien definidos. Sin embargo, la planificación de la pandemia de gripe requiere suponer que la gripe estará muy dispersa geográficamente y puede durar potencialmente muchos meses.

Las AMMs deben identificar de manera clara sus responsabilidades durante una pandemia.

La AMN debe tratar de participar activamente en el proceso de planificación para una pandemia de su país. Si se logra esto, las responsabilidades de la AMN también deben ser definidas en forma clara a sus médicos y al gobierno.

Para lograr una planificación global eficaz de la planificación para la pandemia de gripe, las AMNs deben colaborar y entrar en relación con las AMNs de otros países.

Muchas AMNs ya han tomado parte en el proceso de planificación para una pandemia de su país. Los desafíos y los roles clave para la AMN que han sido identificados deben ser compartidos.

Las AMNs deben tener un papel fundamental en la comunicación de información vital:

Para el público. Como la voz médica autorizada, la AMN genera confianza pública y debe utilizar esta confianza para comunicar información oportuna y precisa sobre la planificación y el estado actual de la pandemia al público;

Entre las autoridades y los médicos y entre los médicos de las zonas afectadas y sus colegas en otros lugares;

Entre los profesionales de la salud. Las AMNs deben trabajar con otras organizaciones de salud (por ejemplo, las enfermeras, grupos de hospitales) para identificar los problemas comunes y las políticas y mensajes congruentes relativos a la preparación para la pandemia y las respuestas.

Las AMNs deben ofrecer seminarios de formación y herramientas de apoyo clínico, como material de formación en internet, a los médicos y a las asociaciones médicas regionales.

Estas formaciones/herramientas deben considerar cómo, en el peor de los casos de una pandemia, los médicos deben enfrentar crisis repiratorias sin las instalaciones de cuidado intensivo o crítico. La formación también se debe entregar en estrategias de selección y cómo se debe aconsejar a los pacientes infectados.

Las AMNs deben considerar qué nuevos programas y servicios pueden ofrecer durante una pandemia, como la coordinación o entrega de programas de ayuda en crisis de salud mental para los miembros afectados y sus familias, facilitación de equipos de respuesta a las emergencias de salud, reemplazos de emergencia y facilitación de suministro de equipo.

Las AMNs deben participar y apoyar la elaboración e implementación de los planes de gobierno y considerar sus propios códigos de ética profesionales. Deben controlar y evaluar la implementación de dichos planes de modo de asegurarse que mientras los botres de pandemia se produzcan en ciclos a través de su historia natural, los intereses de salud se mantegan importantes.

Las AMNs deben defender un financiamiento gubernamental adecuado para preparase para una pandemia de gripe.

Las AMNs deben anticipar los distintos escenarios de práctica que se pueden producir durante las condiciones de una pandemia y estar preparados a abordar la responsabilidad y temas relacionados con las autoridades de salud y asesosar a sus miembros sobre dichos temas.

Las AMNs deben estar preparadas a defender a sus miembros quienes, durante una pandemia, tendrán necesidades que se presentan rápidamente y que deben satisfacer y también a los pacientes y al público que se verá afectado por los acontecimientos que se vayan produciendo.

La Función del Médico

Los médicos serán el primer contacto y fuente de consejos para muchos durante una pandemia. Los siguientes son los aspectos generales que el médico debe considerar en caso de una pandemia:

Tener los conocimientos suficientes sobre una pandemia de gripe y los riesgos de transmisión.

En la comunicación de los riesgos reales de una pandemia de gripe es importante transmitir una sensación de urgencia sin crear alarma pública indebida. Considerar la participación médica activa en la respuesta de los medios de comunicación a una pandemia.

Estar atentos ante la posibilidad de enfermedades respiratorias graves o emergentes, en especial en los pacientes que han realizado viajes al extranjero recientemente.

Al igual que en cualquier infección emergente, el médico sagaz es uno de los elementos importantes en la detección y manejo de un brote.

Planificar cómo manejar a los pacientes de alto riesgo en la consulta/clínica y comunicar el plan al personal de la clínica.

Se debe contar con planes de aislamiento y control de infección y el personal debe conocerlos bien. Saber lo que las autoridades regionales de salud pública piden que se haga con los pacientes potenciales y sus contactos expuestos.

Planificar cómo manejar conjuntamente a los pacientes con enfermedades crónicas que necesitan tratamiento médico rutinario.

Planificar las posibles interrupciones de los servicios básicos como saneamiento, agua, electricidad y falta de alimentos. Planificar la posibilidad de falta de personal debido a enfermedades personales o atención de parientes enfermos.

Es prudente contar con planes de contingencia para abordar las alteraciones en la sociedad. Reconocer que las fuentes usuales de estos servicios básicos puede que no funcionen, por lo que es necesario identificar fuentes alternativas para estos servicios.

Preparar material educativo para pacientes y personal, incluidas las recomendaciones para un control de información adecuado.

Si los pacientes/público reconocen la necesidad de medidas estrictas como la cuarentena y el aislamiento, esto facilitará la labor del médico si debe recurrir a dichos procedimientos cuando suceda una pandemia.

Permanecer interiorizado de la planificación para una pandemia a nivel local y comprender cómo el plan afecta al médico. Participar en ejercicios de simulación locales.

Puesto que los médicos estarán en primera línea del control, informe y por último manejo de pacientes afectados por la pandemia de gripe, deben estar muy involucrados en el proceso de planificación. Deben informar de manera continua sobre lo que es logísticamente posible en cuanto a los esfuerzos de los médicos en terreno cuando suceda una pandemia.

Los médicos tienen la responsabilidad ética de prestar servicios a los heridos o enfermos. Deben contar con recursos en caso de que ellos o sus propias familias se contagien.

El médico tiene un fuerte deber de salud pública en tiempos de pandemia y sus servicios serán decisivos cuando se necesite una mayor capacidad. Los médicos deben prever la atención de sus familias y parientes en caso de una pandemia.

Los médicos deben tomar todas las medidas necesarias para proteger su propia salud y la de su personal.

Los médicos también pueden consultar la Declaración de la AMM sobre Ética Médica en Caso de Catástrofes para obtener orientación adicional.

Elaborar un plan clínico para disminuir el potencial de contacto incluidas las zonas de aislamiento para los pacientes infectados, utilizar máscaras quirúrgicas apegadas al rostro, designar horarios separados para la atención de pacientes sin gripe y postergar las visitas médicas que no sean urgentes.

Revisar los procedimientos de control de infección del personal y entregarle formación sobre el uso de equipo de protección personal. Colocar anuncios en la consulta con instrucciones para los pacientes sobre las prácticas de higiene respiratoria, mantener pañuelos de papel y recipientes para su eliminación, materiales para limpiarse las manos en las salas de espera y de examen.

Vacunarse contra la gripe cada año e instar al personal a hacerlo.

Estar listos para la gripe anual es un elemento importante en la preparación para una pandemia. Además, es posible que los componentes de la vacuna anual (por ejemplo, N1) puedan proporcionar alguna inmunidad contra el virus H5N1.

Asegurarse que la consulta/clínica tiene acceso a un suministro adecuado de antibióticos y medicamentos antivirales, al igual que los prescritos normalmente como insulina o warfarina, en caso que se produzca una interrupción del suministro.

Recomendaciones

Que la AMM aumente su colaboración con la OMS en la planificación para una pandemia y se comprometa a participar activamente en el proceso de toma de decisiones.

Que la AMM comunique a la OMS sus capacidades y las de sus AMNs miembros, a fin de proporcionar una voz creíble que pueda llegar de manera eficaz a muchos médicos en ejercicio.

Que la AMM reconozca que aunque la planificación es una tarea específica de un país, puede proporcionar principios generales de orientación. Además, la AMM puede prestar asesoría básica que puede ser entregada por sus AMNs miembros a los médicos en ejercicio.

Que la AMM cree capacidad operacional para establecer y mantener canales de comunicación de emergencia entre la AMM y las AMNs durante una pandemia.

Que la AMM proporcione medidas de control oportunas basadas en evidencia a los países que no cuentan con información actualizada o tienen muy poca sobre las pandemias.

Que las AMNs participen de manera activa en el proceso de planificación nacional para una pandemia.

Que los médicos participen en los esfuerzos locales de planificación para una pandemia y tomen parte en la transmisión de información vital al público.