Artículo 1°.- Aprobar la Reglamentación de la Ley R N° 4398, de acuerdo al Texto que como Anexo I, conjuntamente con los Anexos II, III, IV, V y VI forman parte integrante del presente Decreto.-

Art. 2°. El presente Decreto será refrendado por la Señora Ministro de Salud.-

Art. 3°. Registrar, comunicar, publicar, tomar razón, dar al Boletín Oficial y archivar.-

ANEXO I

Artículo 1°.- Sin reglamentar.

Artículo 2°.-

a) Establecer con carácter obligatorio en los establecimiento sanitarios públicos y privados de todo el territorio de la Provincia de Río Negro la realización del examen serológico para determinar la presencia de la enfermedad de Chagas a toda mujer en estado de gravidez en la primera consulta que esta realice en razón de su embarazo, empleando las técnicas analíticas que fijan las Normas para el Diagnóstico de la Infección Chagásica vigentes, que constan como

Anexo II de la presente o las que en lo sucesivo las reemplácese, debiendo quedar registrados los resultados en la Historia Clínica.

b) En el caso de internación de una embarazada que no acredite sus controles serológicos, los mismos serán solicitados por el médico tratante antes del alta hospitalaria.

c) Se crean las Fichas de: Control del Recién Nacido Hijo Madre Chagas Positivo; Control y Tratamiento del Enfermo Chagásico de 1 a 15 Años; Control y Tratamiento del Enfermo Chagásico Mayor de 15 Años, los cuales constan como Anexos III, IV y V de la presente.

d) A toda embarazadas que se detecte portadoras de Trypanosoma cruzi, se le entregará la ficha de Control del Recién Nacido Hijo Madre Chagas Positivo, con los resultados de los análisis realizados, este documento será entregado por la embarazada, en la primera consulta posterior al diagnóstico, al Médico tratante, para que sea completada debidamente. En el momento del parto la mujer entregará la ficha, para que se incluyan en ella los datos del recién nacido, con los controles y tratamiento si correspondiera. Una vez finalizado el tratamiento del recién nacido una copia de la ficha deberá ser incluida en la historia clínica de la madre.

e) En el caso de detectarse infección en la mujer, se solicitará el análisis a sus hijos, si éstos no hubieran sido controlados previamente.

f) Los pacientes con Enfermedad de Chagas, que se les haga tratamiento medicamentoso, se deberán registrar en las fichas Control y Tratamiento del Enfermo Chagásico de 1 a 15 Años; Control y Tratamiento del Enfermo Chagásico Mayor de 15 Años, según corresponda y agregarse a la historia clínica.

g) Las Obras Sociales deberán reconocer a sus afiliados a los que se les realice diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, dos técnicas serológicas distintas como metodología de análisis, según las Normas para el Diagnóstico de la Infección Chagásica.

Artículo 3°.- Sin reglamentar.

Artículo 4°.-

a) Los establecimientos sanitarios públicos y privados provinciales deberán determinar la existencia de la Enfermedad de Chagas por los métodos parasitológicos en todos los niños o niñas recién nacidos de madre portadora de Trypanosoma cruzi, condición que deberá constar en la Libreta de Salud Infanto Juvenil creada por la Ley Provincial R N° 2.569.

b) El resultado del estudio parasitológico del recién nacido hijo de madre infectada con Trypanosoma cruzi deberá ser informado al médico solicitante dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores al nacimiento, no pudiendo otorgarse el alta médica sin el presente requisito, con la única excepción de lo prescripto en el siguiente inciso.

c) En el caso que el nacimiento sea seguido por dos (2) o más días no laborables, la Autoridad del Establecimiento Sanitario deberá garantizar que los resultados correspondientes al recién nacido accedan en tiempo y forma al profesional solicitante, permitiendo el tratamiento oportuno en el neonato, si correspondiere.

d) A los efectos de completar el seguimiento del niño hasta el primer año de vida, la Autoridad del Establecimiento Sanitario dispondrá los mecanismos que garanticen la realización de las pruebas y el conocimiento de los resultados en tiempo y forma por el profesional tratante.

e) Los establecimientos sanitarios públicos y privados provinciales deberán determinar la existencia de la enfermedad de Chagas por métodos serológicos y/o parasitológicos en los niños o niñas desde el nacimiento hasta los 14 años de edad, hijos o hijas de madre infectada o nacida en área endémica, los resultados de los análisis, deberá quedar plasmada en la Libreta de Salud Infanto Juvenil creada por la Ley Provincial R N° 2.569.

f) En caso de detectarse infección en el niño, sea o no de origen congénito, será de carácter obligatorio su atención y tratamiento antiparasitario específico para los establecimientos anteriormente mencionados.

g) El protocolo de tratamiento específico, así como el seguimiento del niño tratado se hará según la última edición de la Guía para de Atención al Paciente Infectado con Trypanososma cruzi (Enfermedad de Chagas), publicado por el Ministerio de Salud de la Nación (Resolución N° 1.870/2006) que consta como Anexo VI de la presente, las que le suceda y/o el instrumento normativo que el Programa Provincial designe, en concordancia con los adelantos o actualizaciones que se encuentren vigentes a nivel nacional e internacional.

h) Será obligación del Programa Provincial de Chagas, la gestión, distribución y control de las drogas antiparasitarias, provistas gratuitamente por el Programa Nacional.

Artículo 5°.-

a) Todo niño al ingreso escolar, deberá contar, con carácter de obligatorio, con un examen serológico para diagnóstico de la Enfermedad de Chagas, a tales efectos la Autoridad de Aplicación estará autorizada a realizar en los establecimientos escolares de toda la Provincia, la extracción de muestras correspondientes para realizar los exámenes serológicos como así también los estudios complementario y tratamientos a todos aquellos niños con serología y/o examen parasitológico positivo a Trypanosoma cruzi.

b) En los establecimientos escolares donde se realizan actividades del Programa Salud del Escolar a cargos de los Hospitales del Ministerio de Salud de Río Negro, la extracción de muestra se hará en los niños de primer grado.

c) En caso de que el niño ya cuente con una determinación serológica, deberá presentar el certificado correspondiente extendido por un establecimiento sanitario oficial.

Artículo 6°.-

a) Los laboratorios de análisis clínicos de los establecimientos público y privados, que realizan diagnóstico serológico y/o parasitológicos de la Enfermedad de Chagas están obligados a realizarlas según las Normas de Diagnóstico de la Infección Chagásica, y todas aquellas que la sucedan.

b) Todo resultado de un diagnóstico serológico de Chagas que no cumpla con las dos técnicas analíticas distintas, será considerado inválido.

c) Los Laboratorios de análisis clínico de los establecimientos públicos y privados, deberán participar de los controles de calidad que organice el Programa Red de Laboratorio dependiente de la Autoridad de Aplicación y el Instituto Dr. Mario Fatala Chaben, dependiente de la Administración Nacional de Laboratorio e Institutos de Salud, para garantizar la confiabilidad de los métodos diagnósticos.

d) En el caso de los Laboratorios de análisis clínico de los establecimientos privados, la Dirección General de Fiscalización Sanitaria del Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro, con la colaboración y asesoramiento técnico del Programa Red de Laboratorio, efectuará los controles de cumplimiento de los programas de calidad.

Artículo 7°.- Sin reglamentar.-

Artículo 8°.- Los servicios de salud, públicos o privados, están obligados a notificar dentro de un plazo de treinta (30) días la detección los casos de Enfermedad de Chagas, en cualquiera de sus formas de presentación, de acuerdo a lo que norma la Ley Nacional N° 15.465, Régimen Legal de las Enfermedades de Notificación Obligatoria, al Departamento de Epidemiología dependiente de la Autoridad de Aplicación.

En el caso de los niños/niñas, recién nacidas la notificación deberá ser inmediata. La certificación de la enfermedad debe quedar plasmada en la Historia Clínica Perinatal Maternal (Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva - Oficina Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud), en la Libreta Sanitaria Materno Infantil, indicando si se realizó el tratamiento farmacológico de acuerdo a lo normado en la Guía para de Atención al Paciente Infectado con Trypanososma cruzi (Enfermedad de Chagas) publicado por el Ministerio de Salud de la Nación (Resolución N° 1.870/2006), las que le suceda y/o el instrumento normativo que el Programa Provincial designe, en concordancia con los adelantos o actualizaciones que se encuentren vigentes a nivel nacional e internacional.

Artículo 9°.- Sin reglamentar.

Artículo 10.-

a) Se crea la figura del Coordinador Provincial Médico del Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas.

b) El Coordinador Provincial Médico deberá ser un Profesional Médico con amplios conocimientos sobre el tema y será nombrado en el cargo por Resolución de la Autoridad de Aplicación.

c) Serán Funciones del Coordinador Provincial Médico: organizar la capacitación permanente del equipo de salud, en diagnóstico, seguimiento y tratamiento del paciente infectado; propender al desarrollo de actividades de investigación científica que brinden aportes al control de esta enfermedad; confeccionar protocolos y asesorar a los Profesionales Médicos, que lo soliciten, en tratamiento y seguimiento de personas enfermas de Chagas; auditar la aplicación de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento.

d) El Programa Provincial de Chagas será responsable a aplicar toda nueva técnica de diagnóstico precoz que cuenten con el aval del Programa de Chagas del Ministerio de Salud de la Nación.

Artículo 11.-

a) Los Bancos de Sangre y Servicios de Hemoterapia, públicos y/o privados deberán:

1) Realizar en todos los dadores de sangre, tamizaje y diagnóstico de la Enfermedad de Chagas, por dos técnicas serológicas distintas en paralelo, en caso de discordancia de resultados, corresponderá efectuar una tercera técnica, para obtener el resultado definitivo.

2) Deberán informar inmediatamente a los dadores portadores de Trypanosoma cruzi, su condición y orientarlo sobre los pasos a seguir para el tratamiento médico.

Artículo 12.- Sin reglamentar.

Artículo 13.- Sin reglamentar.

Artículo 14.-

a) A fin de propender a la difusión de la prevención y control de la Enfermedad de Chagas, la Autoridad de Aplicación deberá realizar actividades de educación sanitaria para orientar y/o asesorar adecuadamente a las personas en riesgo de contraer la enfermedad o portadoras del Trypanosoma cruzi, sobre los pasos a seguir para el tratamiento en los distintos casos.

Artículo 15.- Los actos u omisiones que impliquen transgresión a las normas de esta ley y a las reglamentaciones que se dicten en su consecuencia, serán consideradas faltas administrativas, sin perjuicio de cualquier otra responsabilidad administrativa, civil o penal en que pudieran incurrir los infractores. Comprobada la infracción a la presente ley, a su reglamentación o a las disposiciones que en consecuencia dicte la autoridad de aplicación, se citará por carta documento al imputado a tomar vista de lo actuado, constituya domicilio y dentro del tercer día formule sus descargos y acompañe las pruebas que haga a los mismos, levantándose acta de las exposiciones que efectúe.

Examinados los descargos e informes técnicos - administrativos que se produzcan, se procederá a dictar resolución definitiva.

Contra las decisiones administrativas que la autoridad de aplicación dicte en virtud de esta ley y de sus disposiciones reglamentarias podrán interponerse los recursos previstos en las normas procesales vigentes.

Las infracciones a las disposiciones de la Ley y su reglamentación serán sancionadas con: a) Apercibimiento. b) Multas graduables entre 350 y 2.000 módulos. c) Clausura del establecimiento o inhabilitación parcial para el ejercicio de la actividad o profesión por un período no menor de tres (3) meses. Se establece como valor del módulo en la suma de Pesos Dos ($ 2,00), este valor podrá ser actualizado semestralmente, si fuera necesario, por la autoridad de aplicación mediante Resolución ministerial.

A los efectos determinados en este artículo se considerará reincidentes a quienes, habiendo sido sancionados, incurran en nueva infracción dentro del término de dos (2) años contados desde la fecha en que haya quedado firme la sanción anterior.

Artículo 16.- Sin reglamentar.

Artículo 17.-

a) La difusión de la Ley y el presente Decreto Reglamentario estará dirigido tanto a la comunidad como a los agentes profesionales y no profesionales de los sectores público y privado de la salud.

b) La difusión deberá garantizar el adecuado conocimiento de las Normas mencionadas en los Artículos 2° y subsiguientes de la presente, así como las que con iguales fines se aprobaran en el futuro.

Artículo 18.- Sin reglamentar.

Anexo II

MINISTERIO DE SALUD

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr. Carlos G. Malbrán

INSTITUTO NACIONAL DE PARASITOLOGIA DR. MARIO FATALA CHABEN

NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN CHAGÁSICA

Resolución Ministerial N° 523/97

MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL

DR. ALBERTO J. MAZZA

SECRETARIA DE PROGRAMAS DE SALUD

DR. VÍCTOR HUGO MARTÍNEZ

SUBSECRETARÍA DE ATENCIÓN COMUNITARIA

DRA. DORA VILAR DE SARÁCHAGA

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD DR. CARLOS G. MALBRÁN

DRA. ELSA LEONOR SEGURA

INSTITUTO NACIONAL DE PARASITOLOGÍA DR. MARIO FATALA CHABÉN

DR. ANDRES MARIANO RUIZ

PRESENTACIÓN

Desde 1983 se organizan reuniones de concertación con expertos para la actualización de las Normas de Diagnóstico para la infección por Trypanosoma cruzi.

Los procedimientos del presente documento fueron elaborados en el ex Instituto Nacional de Chagas (INDIECH) por la Doctora Elsa Leonor Segura, Doctor Andrés Mariano Ruiz, Bioquímica Ana María De Rissio y Bioquímica-Farmacéutica Estela Norma Cura.

Estas normas incluyen, por primera vez, procedimientos para el control de calidad interno de la serología de infección por T. cruzi, elaborados en el por entonces Departamento de Control de Calidad a cargo de la Bioquímica-Farmacéutica Estela N. Cura.

Todos los profesionales del ex INDIECH participaron en la corrección final del presente documento.

El diseño e impresión de esta segunda edición fue realizada por el Servicio de Docencia, a cargo del Lic. Raúl Conforti, del Instituto Nacional de Parasitología ?Dr. Mario Fatala Chabén? en el mes de enero de 1999.

El papel utilizado en esta edición que consta de 500 ejemplares, es donación del Rotary Club de Gral. San Martín, Distrito 4850, Buenos Aires, Argentina.

NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN CHAGÁSICA - I.N.P. Dr. Mario Fatala Chabén

INTRODUCCIÓN

El entonces Instituto Nacional de Chagas Dr. Mario Fatala Chabén estableció en 1983 las normas para el diagnóstico de la infección Chagásica, en cumplimiento de la Ley de Chagas 22360 y según lo dispuesto por la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación N° 4 del 6 de enero de 1983.

El artículo N° 1 de dicha resolución, faculta al ex Instituto Nacional de Chagas, convertido hoy en el Instituto Nacional de Parasitología Dr. Mario Fatala Chabén, perteneciente a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), creada por Decreto N° 1 628 del 23-12-96, a revisar y actualizar estas Normas con el fin de adecuarlas a la evolución de los trabajos científicos y asegurar la calidad del diagnóstico. La presente modificación actualiza aquella efectuada el 8 de Noviembre de 1988, por Resolución Ministerial N° 2373.

1- RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS LABORATORIOS.

1-1 El diagnóstico de la infección chagásica será realizado en los laboratorios habilitados por la autoridad jurisdiccional para efectuar análisis clínicos y bajo la responsabilidad de un profesional Bioquímico o Licenciado en Análisis Clínicos a cargo y en conocimiento de estas normas.

1-2 Los laboratorios llevarán un registro de los resultados y de entrega de certificados según se indica en 3-6.

1-3 Los laboratorios habilitados para efectuar diagnóstico serológico de Chagas, deberán instalar un Programa de Control de Calidad Interno y participar en los Programas de Control Interlaboratorio, que coordina el Instituto Nacional de Parasitología ?Dr. Mario Fatala Chabén?. Las pautas para la organización de estas actividades están descriptas en 3-7.

1-4 Los Servicios de Hemoterapía y Transfusiones o los Bancos de Sangre deberán orientar a cada uno de los dadores que resultaran reactivos, para confirmar el diagnóstico y para la conducción clínica.

2- RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS LABORATORIOS OFICIALES

Se recomienda establecer una Red, de laboratorios en cada jurisdicción con los siguientes objetivos:

a) Capacitar y actualizar al personal técnico de los Laboratorios,

b) Asegurar el uso de reactivos controlados en los Laboratorios de la Red, y

c) Implementar el Control de Calidad Interlaboratorio en cascada desde los laboratorios de mayor a menor complejidad, coordinado por el Laboratorio de Referencia jurisdiccional.

3- NORMAS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi.

El laboratorio tiene gran importancia en el diagnóstico de la infección por T. cruzi, ya que los cuadros clínicos encontrados en las fases aguda y crónica, en muy pocos casos tienen signos patognomónicos.

La demostración de la presencia del parásito constituye un diagnóstico de certeza de la Infección. Sin embargo, en la práctica, sólo es posible detectar eficientemente la forma circulante del T. cruzi durante la fase aguda de la infección.

En etapas posteriores, el diagnóstico de laboratorio se apoya en la detección de elementos que señalen indirectamente la presencia de la infección, tales como antígenos parasitarios circulantes o, más comúnmente, anticuerpos séricos. El resultado del inmunodiagnóstico es sólo indicativo de infección y no del estado clínico del paciente.

A continuación se describen los procedimientos de diagnóstico recomendados para cada etapa de la infección. La interpretación de los resultados así como sus ventajas y limitaciones se analizan en el 3-8.

3-1 INVESTIGACIÓN DE CHAGAS AGUDO.

Para el estudio de Pacientes sospechosos de Chagas Agudo se emplearán:

A- Métodos Parasitológicos, que son los recomendados para esta etapa, indicándose en orden creciente de complejidad y sensibilidad los siguiente: a) Gota Fresca y Gota Gruesa b) Método de Strout, c) Método de Capilares, d) Hemocultivo y e) Xenodiagnóstico.

Como se menciona previamente, la detección de parásitos en sangre es una señal inequívoca de la infección por T. cruzi.

En los casos de enfermedad de Chagas crónicos, la parasitemia disminuye significativamente respecto de los casos agudos. Una técnica de detección de parásitos bastante sensible como lo es el xenodiagnóstico, que permite la amplificación de parásitos in vivo, sólo logra diagnosticar hasta un 50% de los pacientes crónicos.

Existe en la actualidad una técnica de amplificación de material genético llamada PCR (Reacción en Cadena por la enzima Polimerasa) que permite la amplificación in vivo de fragmentos de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la del xenodiagnóstico.

Este método posibilita la detección del parásito, aún cuando en la muestra de sangre, sólo hubiera un 25% del ADN de un único organismo.

B- Métodos Serológicos, para esta etapa los métodos recomendados son:

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Ensayo Inmunoenzimático (ELISA) y Aglutinación Directa (AD) con y sin 2- Mercaptoetanol. En todos los casos se determinan Inmunoglobulinas humanas, de los tipos M y G.

El resultado positivo del diagnóstico parasitológico es la certificación de infección por T. cruzi. Sin embargo por la modalidad de esta parasitosis, un resultado negativo no indica necesariamente ausencia de infección. Por ésta situación se recomienda la reiteración de estos estudios con el seguimiento de la evolución de títulos serológicos en el tiempo en los casos sospechados de infección, como se ve en 3.2, 3.4 y 3.5.

3-2 INVESTIGACIÓN DE LA TRASNMISIÓN MATERNO- INFANTIL.

La mujer gestante se estudiará serológicamente como indica el punto 3-3.

El niño recién nacido, hijo de madre chagásica, se estudiará por los métodos parasitológicos señalados en el punto 3-1 A y serológicos descriptos en 3-1 B.

Debido a la transmisión de anticuerpos de la madre al niño durante la gestación, los resultados serológicos obtenidos por las técnicas habituales, antes de los 6 meses de edad no serán indicativos de infección. Sin embargo, en el caso de negatividad parasitológica, se deberá seguir la evolución del título serológico de estos niños durante el primer año de vida. Asimismo, a los hijos de madre chagásica, aún cuando presenten resultados negativos por métodos parasitológicos y serológicos, se deberá seguir la evolución del título serológico durante el primer año de vida.

Estos controles se harán durante el primer mes de vida, al 6° mes y al año.

Después del 6° mes, los resultados serológicos reactivos indican presencia de infección.

3-3 INVESTIGACIÓN DE LA INFECCIÓN EN LA ETAPA CRÓNICA.

El diagnóstico de elección en esta etapa es la detección de anticuerpos anti T. cruzi en el suero de los pacientes. Se utilizarán por lo menos dos técnicas serológicas normatizadas.

Los métodos parasitológicos no son los indicados para esta etapa por su baja sensibilidad.

Se considerará un resultado ?reactivo? para cada prueba serológica, cuando se encuentre reacción del suero en estudio, a la dilución indicada como Título de Corte por el laboratorio productor del antígeno.

El inmunodiagnóstico de la infección deberá realizarse con un mínimo de 2 métodos de los citados a continuación: a) Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), b) Hemaglutinación Indirecta (HAI), c) Ensayo Inmunoenzimático (EIE o ELISA), d) Aglutinación Directa con 2 - Mercaptoetanol (AD-2ME), e) Aglutinación de Partículas (Látex, Gelatina u otras), siempre que hayan sido debidamente estandarizadas y validados por el Centro de Referencia Nacional.

Los reactivos antígenos en uso son de composición muy variable y ninguno alcanza por si solo el 100% de efectividad en el diagnóstico. Sin embargo, con el empleo de 2 reacciones serológicas se puede alcanzar un rango de sensibilidad entre 98 y 99.5%.

Duplas serológicas que garantizan este rango de sensibilidad: HAI - IFI; HAI - ELISA;

ELISA - IFI

Para el método de ELISA, ya han sido validados equipos con diferentes soportes sólidos (Pocillos o perlas de poliestireno, papel de nitrocelulosa) y antígenos de muy diversa composición (desde poliproteicos hasta pequeños conjuntos de moléculas sintéticas).

Se prevé la aparición de nuevos desarrollos tecnológicos para pruebas de laboratorio, que podrán incorporarse al diagnóstico de la Infección siempre que cumplan con los requisitos establecidos y estén debidamente estandarizados y validados por el Centro de Referencia Nacional.

La descripción pormenorizada de los protocolos técnicos de los métodos Parasitológicos y serológicos citados, se encuentra en el Manual de Laboratorio. Enfermedad de Chagas y otras Parasitosis. Instituto Nacional de Parasitología Dr. Mario Fatala Chabén. Séptima Edición. 1994 y subsiguientes.

3-4 CONTROL DE LOS DONANTES DE SANGRE Y DE LA SANGRE A TRANSFUNDIR.

Todos los dadores de sangre deben ser estudiados serológicamente para Chagas. Se utilizarán 2 métodos serológicos de selección o descarte (RSD) o bien los métodos serológicos descriptos en el punto 3-3.

Se entiende por RSD a aquellas reacciones que permitan identificar rápidamente los sueros reactivos y que ofrecen un margen de seguridad en la detección.

Estos métodos son: Hemoaglutinación Indirecta (HAI) y Ensayo Inmunoenzimático (ELISA), en los Títulos de Corte correspondientes para selección o descarte, según indique el productor del reactivo usado.

Cuando se obtengan resultados reactivos por 1 o 2 métodos de descarte, deberá desecharse la bolsa de sangre.

El laboratorio que realice la selección o descarte de las muestras reactivas, debe derivar al dador encontrado reactivo, a un laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de infección.

3-5 DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN DE T. cruzi EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS.

Todo paciente susceptible de recibir o donar un órgano, que padezca enfermedades autoinmunes o SIDA deberán ser estudiados por métodos serológicos de acuerdo al punto 3-3.

A los pacientes receptores reactivos se les efectuará un diagnóstico parasitológico de acuerdo el punto 3-1 A, además de la búsqueda del parásito por hemocultivo.

Para aquellos pacientes que luego de transplante presenten manifestaciones clínicas de enfermedad parasitaria se completarán estos estudios con otros especiales como búsqueda de párasitos en líquido cefaloraquídeo y/o biopsias.

3-6 LIBRO DE REGISTROS Y CERTIFICADOS DE ANÁLISIS

Los laboratorios que efectúan el diagnóstico para Chagas, llevarán un libro diario en el que consten los mismos datos que en el certificado entregado al paciente y cuyo modelo se detalla al pié. El libro deberá estar a disposición para casos de auditoría. El paciente será registrado en el libro con el mismo número que llevará el certificado que se le entregará con los resultados de sus análisis.

El certificado, confeccionado de acuerdo al modelo siguiente (Pág.6) deberá estar firmado por el profesional responsable.

3-7 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi.

Teniendo en cuenta las condiciones que existen en Argentina para la realización de la serología de Chagas:

1. se realiza en laboratorios de muy diferente estructura y recursos, establecidos en lugares muy distantes uno de otros y

2. se trata de un diagnóstico serológico que debe realizarse con por lo menos dos métodos para cubrir un rango de sensibilidad lo más alto posible, pues se usan reactivos antigénicos variados, provenientes de cultivos de T. cruzi.

El Instituto Nacional de Parasitología, Referencia Nacional, diseñó y desarrolla un Programa de Garantía de Calidad del Diagnóstico, contemplando múltiples factores cuya variabilidad impacta en los resultados de las pruebas diagnósticas y que deben ser sistemáticamente considerados en su control y mejoramiento, para asegurar la confiabilidad de esos resultados en el país.

Este diseño está basado fundamentalmente en:

Operar con una Red de Laboratorios, con Centros de Referencia Provincial y respetando la autonomía de estos distritos para determinar su cabecera y estructura de red interna.

Un enfoque de múltiples miradas para el control y el mejoramiento de la calidad del diagnóstico, según el siguiente esquema:

Todo Laboratorio que realice el Diagnóstico de Chagas, cualquiera sea su tamaño y estructura deberá tener un Programa de Control de Calidad Interno, debiendo considerarse en el mismo:

Política de organización.

Capacitación técnica permanente del personal,

Uso de Procedimientos Operativos Estándar validados por el Centro

Referencial, para Diagnóstico y Control de Calidad,

Trabajo bajo Buenas Prácticas de Laboratorio,

Trabajo con Reactivos controlados,

Monitoreo de Calidad de Procesos Interno (curvas o registro de Sueros de Control diarios),

Control Externo de Calidad, por el Centro Referencial correspondiente.

Estos ítems están desarrollados en: Control de Calidad del Inmunodiagnóstico de la Enfermedad de Chagas. Manuales de Procedimientos. Instituto Nacional de Parasitología ?Dr. Mario Fatala Chabén?. 1994 y subsiguientes.

Se recomienda a los laboratorios tomar como guia del estado de funcionamiento de las reacciones serológicas, el registro diario de resultados de sueros de control o la confección Curvas de Control, graficando diariamente esos resultados. A continuación se describen los procedimientos para confeccionar los sueros de control, las Curvas de Control, y una orientación para la toma de decisiones en el trabajo diario de laboratorio.

a) Confección de suero de control

De los sueros analizados en la rutina diaria se seleccionarán aquellos positivos o negativos por dos o tres técnicas, los que se conservarán a - 20°C;

Los sueros seleccionados deberán ser frescos, no lipémicos, no hemolizados, límpidos y sin coloraciones anormales. Cuando se cuente con suficiente cantidad de sueros, estos se descongelarán para hacer ?pooles?, de no más de 10 sueros.

Luego de hacer los ?pooles?, se les adicionará igual volumen de glicerina neutra y se lo fraccionará en alícuotas. Las mismas se conservarán a -20°C hasta su uso en las determinaciones diarias. Es conveniente preparar sueros de control en cantidad suficiente para 4-6 meses, como mínimo, tomando nuevas alícuotas cada día. Es aconsejable confeccionar 2 sueros de control reactivos, uno de baja y otro de alta reactividad.

b) Confección de la Curva de Control y su uso

Ejemplo: Curva de control para ELISA

Diariamente deberán incluirse con el procesamiento rutinario de las muestras, alícuotas de sueros de control REACTIVO y otra de suero control NO REACTIVO.

Con los resultados diarios de por lo menos 30 determinaciones, se determinan la Media (X) y la Desviación Estándar (S), ver ejemplo en la figura adjunta para la reacción de ELISA.

Los resultados diarios de los sueros de control deberán registrarse en una planilla designada para este fin y con los mismos datos se puede construir la curva, como se ejemplifica en la figura adjunta.

Para aceptar los resultados de la analítica de cada día, los mismos deberán estar entre los siguientes límites:

Suero de Control REACTIVO = entre ± 2S.

Suero de Control NO REACTIVO = no > que el Título de corte.

En el ejemplo de la figura, la prueba de ELISA tiene un título de corte de 0,200

Densidad Óptica (lectura a 490 nm).

CONTROL DE LAS PRUEBAS CUALITATIVAS

Para este tipo de pruebas también deben incluirse en la rutina sueros de control REACTIVOS y NO REACTIVOS y registrar sus resultados en una planilla especialmente destinada para esto.

Para aceptar el proceso de análisis, todos los días, estos sueros deberán cumplir la condición de dar resultados:

REACTIVO para sueros de control REACTIVOS y NO REACTIVO para los sueros de control NO REACTIVOS.

ANÁLISIS FUERA DE CONTROL Y MEDIDAS CORRECTIVAS

Cuando los resultados de los sueros de control caen fuera de los límites Ejemplo:

Registro y curva de control de ELISA

permitidos (o no cumplen las condiciones, para pruebas cualitativas) se debe rechazar el proceso del día y proceder a detectar los errores para corregirlos, de la siguiente forma:

1- Revisar las posible causas de error, controlando si hubo cambios de operador, diluciones, bufers, conjugados, microscopio o espectrofotómetro, etc. Repetir el proceso, habiendo o no hallado la causa de error.

2- Si se reiteran estas situaciones deberá tenerse en cuenta si ocurren siempre hacia un mismo lado (sesgo de mayor o menor sensibilidad) y de todas maneras en este punto deberá revisarse todo el sistema de prueba. Deberán recalibrarse los materiales con nuevos sueros de referencia.

3- Si aún así no pudiera resolverse el problema, deberá solicitarse la visita de un experto al Laboratorio de Referencia.

3-8 INTERPRETACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, VENTAJAS Y LIMITACIONES.

El resultado positivo del diagnóstico parasitológico es la certificación de infección por T. cruzi. Sin embargo por la modalidad de esta parasitosis, un resultado negativo no indica necesariamente ausencia de la infección.

El resultado serológico reactivo es indicativo de infección y no del estado clínico del paciente. El mismo servirá de orientación al médico junto con el examen clínico y los antecedentes para llegar al diagnóstico del estado de salud del paciente.

Los resultados serológicos serán informados con títulos obtenidos para cada reacción utilizada. Si bien hasta ahora los Títulos serológicos no han mostrado tener correlación con la patología chagásica se recomienda informarlos junto al resultado reactivo. Estos datos tienen significación diagnóstica en los casos de seguimiento, del niño hijo de madre chagásica y de los pacientes inmunosuprimidos.

En el caso de encontrar resultados ?No concordantes? entre las dos pruebas serológicas empleadas, se recomienda:

a) Repetir nuevamente ambos ensayos, para descartar errores operativos.

b) Efectuar una tercera reacción serológica o remitir la muestra a un laboratorio de mayor complejidad para su resolución.

c) En caso de persistir la discordancia de resultados, analizar una nueva muestra en un lapso de 20 a 30 días.

INTRODUCCION

Este manual tiene por objeto aportar a los agentes de salud asistencial, elementos conceptuales y de aplicación, de consulta rápida, para desenvolverse en las tareas de terreno.

En Argentina se ha implementado, desde 1993, la nueva estrategia del Programa Nacional de Chagas, con la participación comunitaria como base fundamental de las acciones. Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia y control de la vinchuca, se efectuó la formación de recursos humanos para las actividades de atención de la población infectada, a través de talleres de capacitación de agentes sanitarios, enfermeros, médicos y bioquímicos.

La población infectada y particularmente los niños con infección confirmada deben ser atendidos para la realización del tratamiento etiológico oportuno, según las Guías de Atención del Paciente Infectado por T. cruzi

La realización del tratamiento para enfermedad de Chagas está previsto en las Normas de Atención del Paciente Infectado por T. cruzi y en la ley 22.360.

Este tratamiento es considerado oportuno para los pacientes que se encuentran en la forma indeterminada de la etapa crónica de la enfermedad de Chagas de reciente adquisición. El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de curar la infección y evitar el desarrollo de la enfermedad, brindándole así la alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo.

Para consultas o comentarios respecto a esta Guía puede hacerlo, a la dirección postal del Centro Nacional de Diagnóstico de Endemoepidemias (CeNDIE)/ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán: Av. Paseo Colon 568 (1063) Buenos Aires, Tel/Fax (54-11) 4331 2536; <cendie@hotmail.com>.

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA Resolución 1870/2006 - MS -

Apruébanse las Guías Para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas).

Bs. As., 23/11/2006

VISTO el Expediente N° 1-2002-2095002133/06-7 del Registro del Ministerio de Salud, y

CONSIDERANDO:

Que las políticas tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público estatal, no estatal o privados; confuerte énfasis en el primer nivel de atención.

Que en el marco de las políticas del Ministerio de Salud de la Nación se desarrolla el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y procedimientos de patologías y normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.

Que las citadas guías y normas se elaboran con la participación de Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de todas las áreas involucradas en el Sector Salud.

Que la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrán, el Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias CENDIE, el Instituto Nacional de Parasitología Dr. Mario Fatala Chabén, y el Servicio Nacional de Chagas han coordinado el proceso de elaboración de las Guías para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas), de acuerdo con la normativa vigente.

Que la Subsecretaría de Políticas, Regulación y Fiscalización, coordinadora general del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y la Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias han tomado la intervención de su competencia y avalan su incorporación al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

Que la Dirección General de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la Ley de Ministerios T. O. 1992 modificada por Ley N° 25.233.

Por ello,

EL MINISTRO DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1° - Apruébanse las Guías para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas), que como Anexo I forma parte integrante de la presente Resolución.

Art. 2° - Incorpóranse las Guías para la Atención al Paciente Infectado con Trypanosoma Cruzi (Enfermedad de Chagas) que se aprueba en el artículo precedente al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

Art. 3° - Difúndase a través de la Coordinación General del Programa las citadas Normas, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artículo 2° precedente.

Art. 4° - Las guías que se aprueban por la presente Resolución podrán ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas de Profesionales dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su publicación en el Boletín Oficial y en caso de no ser observada entrará en vigencia a los NOVENTA (90) días de dicha publicación.

Art. 5° - En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna adecuación a la presente guía para su aplicación a nivel de la jurisdicción deberá comunicar a la Coordinación General del Programa dicha adecuación, la que recién entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su registro a nivel nacional a través del acto administrativo correspondiente.

Art. 6° - Agradecer a las entidades participantes Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) ?Dr. Carlos G. Malbrán?, Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias CENDIE, Instituto Nacional de Parasitología ?Dr. Mario Fatala Chabén?, Servicio Nacional de Chagas, por la importante colaboración brindada a este Ministerio.

Art. 7° - Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.

Ginés M. González García.

1. INTRODUCCIÓN

Los presentes criterios de Atención médica del infectado chagásico, han sido elaborados teniendo en cuenta resultados comprobados mediante investigaciones científicas sobre atención médica, apoyo asistencial y tratamiento del paciente infectado con trypanosoma cruzi.

Los criterios tienen un carácter orientativo y están dirigidos a los médicos, a fin de aportar un fundamento científico a la práctica asistencial-preventiva que le compete.

2. FORMAS DE TRANSMISIÓN

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiásis americana se produce por la infección con Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se transmite a través de un insecto hematófago. Este insecto, llamado popularmente ?vinchuca?, puede compartir la vivienda con el hombre. La especie más importante en el Cono Sur de las Américas es Triatoma infestans.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto, al picar a una persona o a un mamífero infectado. El parásito se divide activamente en el insecto, el cual transmite el parásito a través de sus heces que son depositadas mientras succiona sangre, a pocos milímetros de la picadura. Esta vía de transmisión, llamada vectorial, es la más común en la región de las Américas comprendida entre el límite de México con los Estados Unidos de Norte América y el sur de Chile y Argentina.

Las vías de transmisión no vectoriales, en las que no participa la vinchuca, son: a) transfusión de sangre, b) congénita, por transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo, c) trasplante de órganos, d) ingesta de parásitos y e) accidente de laboratorio.

Desde el punto de vista sanitario, la transmisión vectorial es la más importante. De ella depende el riesgo de las otras vías de transmisión, mayor será el aporte a la cadena de transmisión a través de la transfusión de sangre y de la transmisión congénita de la enfermedad.

3. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crónica, cada una de ellas con características clínicas y criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes.

3.1 Fase Aguda:

3.1.1 Concepto

Se inicia al momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías y dura entre 2 y 4 meses.

Se caracteriza por presentar positividad en los estudios parasitológicos directos como gota fresca, Strout o micrométodo.

Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra en los niños menores de diez años.

En zonas no tratadas con insecticidas, la mayor incidencia de la infección se registra antes de los 14 años de edad.

3.1.2 Examen clínico

Anamnesis

Ante un supuesto caso de forma aguda de la enfermedad, debe evaluarse la siguiente información:

? Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conocimiento del vector, características de la vivienda, lugar de residencia, lugar de nacimiento / procedencia, viajes a zonas endémicas, etc.).

? Antecedentes transfusionales dentro de los 90 días previos a la consulta.

? Antecedentes de infección de la madre: y eventual evaluación serológica.

? Antecedentes de tratamientos y/o patologías inmunodepresoras o supresoras.

? Probabilidad de infección accidental, especialmente en personas que se desempeñen en laboratorios o ámbitos quirúrgicos.

? Presencia de síndrome febril prolongado, taquicardia, que no ceden con medicación convencional.

La presentación clínica puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática.

Expresión clínica en la fase aguda:

SINTOMAS INESPECIFICOS SINTOMAS ESPECIFICOS

(más frecuentes) (menos frecuentes, 5% de los casos)

Síndrome febril prolongado Complejo oftalmoganglionar

Adenomegalia Chagoma de inoculación

Hepatoesplenomegalia* Chagoma hematógeno

Anemia* Lipochagoma

Anorexia*

Irritabilidad o Somnolencia

Convulsiones

Edema*

* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4 años.

Las expresiones clínicas graves de la fase aguda son: miocarditis y

meningoencefalitis.

Notas:

? El síndrome febril prolongado en zonas endémicas pueda llegar a ser un verdadero síntoma guía en ausencia de otras manifestaciones.

? Para los casos con inmunodepresión o inmunosupresión deben considerarse la dermatopatía tipo paniculitis aguda de frecuente aparición en brazos, piernas y abdomen, la meningoencefalitis y la cardiopatía.

Clasificación de las formas de comienzo de la infección aguda:

Con puerta de entrada aparente:

? Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña)

? Chagoma de inoculación.

Sin puerta de entrada aparente:

Formas típicas:

? Chagoma hematógeno.

? Lipochagoma

Formas atípicas:

En este subgrupo, se incluyen síntomas generales y cuadros sintomatológicos que son expresión de verdaderas complicaciones y que en zonas endémicas por sí solos pueden hacer sospechar la etiología chagásica.

Signos y síntomas tales como:

? Fiebre

? Anemia

? Edema

? Hepatoesplenomegalia

? Taquicardia

? Arritmias

? Cardiomegalia

? Insuficiencia cardíaca

? Manifestaciones de menongoencefalitis

Debe recordarse que los signos típicos de presentación con puerta de entrada aparente y sin puerta de entrada aparente representan menos del 5% de los cuadros agudos de enfermedad de Chagas.

En niños menores de un año con manifestaciones de miocarditis, meningoencefalitis a líquido claro o con manifestaciones convulsivas febriles o afebriles, sobre todo en área endémica, existe la obligación de confirmar o descartar la etiología chagásica por investigación del parásito en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).

Para diagnosticar fase aguda debe demostrarse la presencia del parásito por métodos directos. La seroconversión positiva entre un análisis y otro con 30 días de intervalo puede ser orientadora, con o sin signos clínicos.

Métodos diagnóstico

Parasitológico: Los estudios que visualizan parásitos son los indicados debido a la sensibilidad que presentan ante la parasitemia existente en esta fase y los aquí mencionados pueden ser realizados en laboratorios de baja complejidad. Los métodos de menor a mayor complejidad y sensibilidad son:

Métodos de concentración: Ver Anexo Técnico (Anexo 3)

? Micrométodo con capilares

? Micrométodo con microtubo

? Strout

Métodos de menor sensibilidad

? Gota fresca. (Realizar cuando no se disponga de centrífuga u otros elementos)

En centros que cuenten con infraestructura adecuada, pueden implementarse para complemento y apoyo de investigaciones:

? Hemocultivo.

? Xenodiagnóstico.

? PCR (Reacción en cadena por la enzima Polimerasa). Es una técnica que permite la amplificación in vivo de fragmentos de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la del xenodiagnóstico.

Inmunodiagnóstico:

Las reacciones serológicas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes, Inmunoglobulinas G (IgG). Las IgG comienzan a manifestarse antes de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. Las IgM se generan más tempranamente y no siempre se detectan, su uso es como apoyo diagnóstico y no como confirmación. La falta de anticuerpos IgM contra antígenos derivados de epimastigotes de T. cruzi no excluye la posibilidad de infección.

Para detectar Inmunoglobulinas G:

? Ensayo inmuno-enzimático (ELISA).

? Inmunofluorescencia indirecta (IFl).

? Hemoaglutinación indirecta (HAI).

? Aglutinación con partículas de gelatina.

Otros Estudios:

? Electrocardiograma.

? Teleradiografía de tórax.

? Análisis clínicos. (Hemograma, eritrosedimentación, creatinina, Transaminasas).

3.1.3 Control de la mujer embarazada y el recién nacido hijo de madre infectada con T. Cruzi.

3.1.3.1 CONTROL DE LA EMBARAZADA

En toda mujer embarazada en su primer control prenatal, debe investigarse infección chagásica a través una muestra de sangre procesada con dos métodos serológicos (2 técnicas en paralelo). En caso de ser reactiva debe evaluarse clínicamente enfermedad de Chagas. Si la embarazada llega al parto sin esta determinación, debe realizarse la misma durante su internación en la Maternidad. Se recomienda verificar el resultado antes del alta.

3.1.3.2 CONTROL DEL RECIEN NACIDO

? Deben estudiarse a todos los hijos de madre serológicamente reactivas.

Considerar que la mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos.

Las manifestaciones clínicas que pueden presentar son:

* Hepatomegalia

* Esplenomegalia

* Ictericia

* Prematurez

* Bajo peso

* Anemia

* Taquicardia persistente

Menos frecuentemente puede observarse:

* Hepatitis neonatal

* Sepsis

* Miocarditis

* Meningoencefalitis

* Edemas

* Fiebre

* Exantemas Hallazgos poco frecuentes:

* Megaesófago

* Megavejiga

* Neumonitis

* Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparición precoz en el período neonatal o tardío después de los 30 días.

3.1.3.3 DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE CHAGASICA

Se recomienda el siguiente esquema:

PRIMER CONTROL DEL RECIEN NACIDO

Implementar la búsqueda directa del T.cruzi por medio del Micrométodo parasitológico en el período perinatal, preferentemente antes del alta de la Maternidad o lo más cercano al nacimiento. Ver Anexo Técnico (Anexo 3).

Si el resultado parasitológico es positivo, iniciar el tratamiento específico.

Si el resultado parasitológico es negativo realizar, una muestra de sangre procesada con dos técnicas serológicas entre los 10 y 12 meses de edad Observación: Recordar que la serología reactiva antes de los 8 meses de vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos maternos y no a infección congénita.

En caso de disponer resultados serológicos del niño al momento del nacimiento, en aproximadamente el 25% de los niños nacidos hijos de madre infectada por T. cruzi, estos resultados pueden ser no reactivos, lo que no significa ausencia de infección.

NIÑO ENTRE 10 Y 12 MESES DE EDAD:

Serología

? Con resultado NO REACTIVO: Alta del seguimiento.

? Con resultado REACTIVO: Iniciar tratamiento etiológico

A todo niño que reciba tratamiento en área endémica el Programa Provincial de Control de Vectores deberá garantizarle que la vivienda y el peridomicilio estén libres de triatominos.

En todo niño cuyo control comience después del período perinatal, el estudio de la infección puede realizarse con métodos parasitológicos directos hasta el noveno mes de vida. Sin embargo, la sensibilidad de estos métodos disminuye después del tercer mes de vida.

En el caso de ser negativa deberá realizarse diagnóstico serológico a partir de los 10 meses de vida.

? Con resultado NO REACTIVO: Alta del seguimiento.

? Con resultado REACTIVO: Iniciar tratamiento etiológico.

3.1.4 ENFERMEDAD DE CHAGAS POSTRANSFUSIONAL (FASE AGUDA)

Toda sangre a transfundir debe ser controlada para Chagas entre otras infecciones. Se debe tener presente esta vía de transmisión en todo paciente transfundido con síntomas sospechosos de infección, principalmente síndrome febril prolongado.

Cuando se estime que un paciente recibirá múltiples transfusiones de sangre, es conveniente realizar un estudio serológico antes de comenzar con las mismas.

En los pacientes politransfundidos se recomienda la búsqueda de infección por este protozoario, aunque el riesgo de accidentes puede ocurrir con una sola transfusión de sangre no controlada.

El control del donante o sangre a transfundir consiste de dos reacciones simultáneas: hemoglutinación indirecta, aglutinación de partículas, inmunoensayo enzimática con antígenos de Tripanosoma cruzi. Todo donante detectado con infección debe ser dirigido al sistema de atención para su asistencia.

El período de incubación de la infección por vía transfusional varía entre 1 y 3 meses. La enfermedad se manifiesta con fiebre moderada: 37,5 a 38,5°C. Se observa también la presencia de linfoadenopatía y esplenomegalia moderada en el 80% de los pacientes. Pueden observarse en la piel áreas eritematosas, no pruriginosas de tamaño considerable.

Aún sin tratamiento los síntomas pueden desaparecer y todavía persistir la infección.

Ante la sospecha de enfermedad de Chagas postransfusional deben realizarse los estudios serológicos y parasitológicos seriados cada 15 días hasta los 90 días de la supuesta transmisión o ante la aparición de síntomas durante este período. Ante la comprobación de la infección, proceder al tratamiento específico.

3.1.5 PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Se debe realizar serología para T. cruzi: a) previo al inicio de Las quimioterapias en oncología, reumatología, los tratamientos inmunosupresores para transplantes y b) cuando se diagnostica VIH.

Las reactivaciones de la infección en la etapa crónica de la enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos se observan actualmente con mayor frecuencia. Los cuadros clínicos suelen adoptar diversas formas: síndrome febril prolongado, paniculitis nodular o formas clínicas graves como meningoencefalitis o miocarditis

En los pacientes con grave compromiso de su competencia inmunológica se recomienda realizar monitoreos clínico, serológico y parasitológico por técnica de concentración en sangre, líquido cefalorraquídeo.

La conducta indicada ante el diagnóstico de una reactivación de la infección por T. cruzi es realizar el tratamiento específico considerando al caso como una forma de nfermedad de Chagas aguda.

En los pacientes con grave compromiso de su inmunidad se recomienda realizar monitoreo clínico, serológico y parasitológico por técnica de concentración en sangre.

En casos de síntomas neurológicos también buscar parásitos en LCR. La conducta indicada ante el diagnóstico de una reactivación de la infección por T. cruzi es realizar el tratamiento específico considerando al caso como una forma de enfermedad de Chagas Agudo.

Transplantes de órganos:

La situación del paciente trasplantado debe analizarse separadamente en cuanto a receptor y donante.

Se ha demostrado la transmisión a través del órgano trasplantado. Todo paciente a trasplantarse o potencial donante debe estudiarse serologicamente para confirmar o descartar infección por T. cruzi.

Dicha evaluación debe realizarse con dos reacciones simultáneas.

Cualquiera sea la indicación de intervención terapéutica por la patología de base sobre el paciente, debe seguir un protocolo estandarizado de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la potencial reactivación o infección transmitida por el órgano donado o trasplantado.

Se considera:

Reactivación: Receptor reactivo (donante reactivo o no) con presencia de parasitemia por métodos directos o detección de parásitos en una lesión por biopsia.

Transmisión por el órgano: Receptor no reactivo (donante reactivo) con presencia de parasitemia por el método de concentración o detección de parásitos en una lesión por biopsia y/o seroconversión.

Seguimiento: En ambas situaciones se recomienda realizar controles parasitológicos por método de concentración.(Ver anexo 3) Se realizarán controles semanales durante los 3 primeros meses, mensualmente hasta el año y bianual posteriormente. En toda situación clínica de causa desconocida se recomienda volver al seguimiento inicial hasta completar el estudio etiológico.

Durante el tratamiento de la reactivación o de la infección se recomienda seguimiento parasitológico hasta la negativización de la parasitemia.

Para el caso excepcional de ocurrir un receptor no reactivo y donante vivo reactivo, se recomienda realizar tratamiento en las dosis recomendadas al donante durante 30 días previos al trasplante a fin de disminuir la carga parasitaria. En los pacientes HIV positivos se estima que el riesgo de reactivación se inicia con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3, al igual que para otras enfermedades oportunistas. Las complicaciones más frecuentes son miocarditis,

meningoencefalitis y pseudotumores cerebrales. El tratamiento indicado para las reactivaciones es el convencional. La profilaxis secundaria estaría indicada cuando los CD4 se encuentren por debajo de 200 células/mm3 con terapia trisemanal, por ej.: lunes, miércoles y viernes (benznidazol o nifurtimox a dosis diarias recomendadas). La misma deberá ser mantenida hasta superar los 200 CD4/mm3, sin dejar de administrar TARV (Terapia antirretroviral).

No se ha consensuado aún la posibilidad de profilaxis primaria.

3.1.6 ACCIDENTES DE TRABAJO CON MATERIAL CONTAMINADO CON T. CRUZI

Los trabajadores que realizan su actividad con materiales que contienen o puedan contener T. cruzi, deben controlarse serológicamente antes de iniciar la actividad laboral. Estas actividades son, entre otras: diagnóstico de laboratorio, investigaciones biomédicas, cirugía y hemodiálisis. Se deberá realizar seguimiento y control de los trabajadores en forma periódica y frente a toda ocurrencia de síntomas de probable infección por T. cruzi.

Los accidentes en el trabajo que impliquen riesgo de infección con T. cruzi pueden presentar diferentes características. La conducta a seguir deberá evaluarse en cada caso en particular.

Sólo a fin de esquematizar dividimos la ocurrencia de los mismos en dos grandes grupos:

? Accidentes con comprobación de contacto de fluido con parásitos con la piel sin solución de continuidad (sin herida).

? Accidentes con comprobación o sospecha de contacto de fluido con parásitos con mucosas, conjuntivas o piel con solución de continuidad

Conductas generales:

Existen conductas generales que comprenden, siempre que no sean mucosas, conjuntivas o heridas anfractuosas, la aplicación local inmediata de alcohol 70°.

En caso de mucosas o conjuntivas se debe lavar con agua oxigenada o solución fisiológica, y en casos de heridas anfractuosas con alcohol yodado.

Conductas específicas:

Como ya se refirió cada caso debe ser evaluado individualmente. Asimismo cuando se compruebe o sospeche inoculación o contacto de T. cruzi con mucosas o conjuntivas debe implementarse el tratamiento específico antiparasitario con carácter preventivo durante por lo menos 15 días a las dosis estándar.

Controles:

Examen físico y estudios bioquímicos al momento del accidente, ante la aparición de algún signo y/o síntoma y al finalizar el segúimiento.

Los pacientes sometidos a tratamiento parasiticida deberán realizar un control al finalizar el mismo.

En todos los casos se recomienda realizar controles serológicos y parasitológicos con métodos directos como el método de Strout:

? Inmediatamente de ocurrido el accidente.

? A los 15 días de iniciado el tratamiento (cuando sea el caso).

? Al finalizar el tratamiento (cuando sea el caso).

? Semanal durante el 1° mes de seguimiento.

? Quincenal durante el 2° mes de seguimiento.

? Mensual hasta el 4° mes del accidente.

Se considera el alta del seguimiento si al cabo de 4 meses no ocurrió seroconversión o aparición de parasitemia.

3.1.7 TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA:

? Etiológico. Antiparasitario específico (Ver punto 4).

? Sintomático general.

3.2 FASE CRÓNICA, FORMA INDETERMINADA:

3.2.1 CONCEPTO:

Corresponde a la etapa que sigue a la fase aguda y comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los métodos parasitológicos directos. Se caracteriza por no presentar síntomas ni signos de lesión visceral clínicamente evidentes con electrocardiograma y estudio radiológico de tórax y aparato digestivo normales. Puede durar toda la vida, o derivar en la fase crónica con alguna manifestación orgánica al cabo de 15 ó 20 años.

La infección por Trypanosoma cruzi debe ser sospechada en cualquier individuo que:

? Resida o haya residido en zonas endémicas en forma habitual o esporádica, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con enfermedad de Chagas aguda o contacto real o presuntivo con vector.

? Su madre biológica haya sido infectada con T. cruzi.

? Haya recibido transfusión de sangre.

? Haya sido o sea usuario de drogas inyectables.

? Refiera tener o haber tenido síntomas o signos compatible con infección por T. cruzi.

? Tuviera familiar cercano que presentara enfermedad cardíaca o muerte súbita a edades tempranas.

El diagnóstico de enfermedad de Chagas se confirma con la positividad serológica obtenida por lo menos con dos técnicas diferentes.

Métodos diagnósticos:

Exámenes complementarios clínicos y de laboratorio

Para el diagnóstico de laboratorio de infección con T. cruzi deberán realizarse al menos dos reacciones serológicas normatizadas, siendo necesario utilizar por lo menos, una de las de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Para considerar un diagnóstico serológico reactivo (indicativo de infección) al menos dos técnicas diferentes deben resultar reactivas, y no se invalida por la ausencia de parásitos en sangre evaluada por los métodos directos (ND).

En caso de discordancia (una prueba reactiva y otra no reactiva) realizar una tercera prueba o enviar muestra a un centro de referencia.

Electrocardiograma: convencional de doce derivaciones incluyendo una derivación de duración prolongada.

Radiografía de tórax.

Radiografía de aparato digestivo. Si hubiera sospecha fundada de disfunción digestiva solicitar radiografía directa de abdomen en decúbito dorsal (asegurar visualizar la pelvis a fin de descartar megarrecto) y según los hallazgos proceder con otras técnicas.

A los fines de diagnosticar la forma indeterminada de la etapa crónica de la enfermedad de Chagas son suficientes el electrocardiograma y el estudio radiológico de tórax y si es necesario, del aparato digestivo.

NOTAS:

? No se justifica la realización de estudios parasitológicos en la práctica asistencial en esta fase de la enfermedad, dada la baja sensibilidad de los métodos en uso (gota gruesa, hemocultivo, Strout, xenodiagnóstico), y consecuente poco valor diagnóstico.

? Explicar al paciente la diferencia entre presencia y ausencia de lesión visceral.

? Señalar al paciente que si va a donar sangre debe advertir que es portador de infección por T. cruzi.

? Las mujeres embarazadas, deben informar al obstetra de su condición de infectadas.

? Los pacientes con la forma indeterminada de la fase crónica de la enfermedad de Chagas que no reciban el tratamiento antiparasitario específico deben ser controlados una vez por año para detectar cualquier manifestación orgánica en forma precoz. Se debe aclarar al paciente que estos controles no son de urgencia.

? Hasta que se produzca nueva información, los pacientes que reciban tratamiento específico también deben ser controlados periódicamente.

3.2.2 TRATAMIENTO ESPECÍFICO ANTIPARASITARIO:

Se recomienda el tratamiento específico antiparasitario (ver punto 4) en todos los pacientes infectados con edades menores a 15 años.

Basados en la escasa evidencia científica, el tratamiento específico antiparasitario en pacientes infectados con edades de 15 años o más podría indicarse (ver punto 4) según el criterio del médico tratante y en aquellos que lo solicitaran. En todos los casos estos pacientes deben ser informados de los efectos adversos de la medicación actualmente disponible y de la escasa evidencia de sus beneficios.

3.3 FASE CRÓNICA, FORMA VISCERAL.

3.3.1 CONCEPTO

Se define que un paciente es portador de la forma visceral de la fase crónica de la enfermedad de Chagas cuando presenta alguna manifestación orgánica. A esta condición llega aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y derivan de la forma indeterminada de la fase crónica. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardíaca la más frecuente.

3.3.2 EXAMEN CLÍNICO

En los pacientes que cursan la etapa crónica de la enfermedad el examen clínico puede proporcionar elementos de juicio que permiten sospechar la presencia de daño visceral y también establecer aproximadamente la magnitud del mismo.

Síntomas actuales:

Evaluar especialmente los siguientes:

? Cardiológicos: disnea, mareos, síncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial.

? Digestivos: Dolor epigástrico, disfagia, regurgitación, ardor retroesternal, constipación persistente y prolongada, antecedentes de fecaloma.

Examen físico:

Buscar signos de:

? Insuficiencia cardíaca izquierda o derecha.

? Arritmias, efectuando una auscultación prolongada y cuidadosa de 3 a 5 minutos.

? Hipotensión y/o bradicardia persistentes.

? Desdoblamiento permanente del segundo ruido como indicador de bloqueo de rama derecha.

? Megacolon, mediante la palpación abdominal.

3.3.3 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los siguientes estudios, cuando están disponibles, son utilizados para establecer con precisión la magnitud del daño visceral de acuerdo a la condición clínica de cada paciente:

? Electrocardiograma.

? Radiografía de tórax.

? Ecocardiograma.

? Holter

? Ergometría.

? Potenciales tardíos ventriculares.

? Estudio radiológico del aparato digestivo.

3.3.4 TRATAMIENTO:

Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados y existen numerosos medicamentos y procedimientos médicos para enfrentar situaciones tales como insuficiencia cardíaca, arritmias o megavísceras que no son pasibles de generalización.

NOTA:

Es importante la detección precoz de la forma visceral de la fase crónica a fin de obtener mejor respuesta al tratamiento que se administre.

4. TRATAMIENTO ETIOLOGICO

El tratamiento etiológico tiene como objetivos:

Individual

? Curar la infección.

? Prevenir lesiones viscerales.

Colectivo

? Disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi.

Indicaciones:

? Fase aguda de cualquier naturaleza (incluye exacerbaciones en inmunocomprometidos).

? Fase crónica forma indeterminada en niños y adolescentes hasta 14 años.

? Transplantes de órganos.

? Accidentes de laboratorio o quirúrgico.

Para el tratamiento en la Fase Crónica de la enfermedad con o sin lesiones orgánicas en pacientes de 15 o más años de edad, no existen evidencias definitivas de su eficacia, aunque basados en las observaciones disponibles algunos especialistas indican el tratamiento tripanocida mientras otros no lo hacen. Actualmente las únicas drogas autorizadas para el tratamiento específico, son el Benznidazol y el Nifurtimox.

Benznidazol: Se presenta en comprimidos de 100 mg.

Dosis: Todas las edades: 5-7 mg/kg/día, administrados en dos tomas cada 8 ó 12 horas.

Duración: 60 días.

Nifurtimox. Se presenta en comprimidos de 120 mg.

Dosis:

? Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10 mg/kg/día, administrados en dos tomas (cada 12 horas).

? Lactantes, primera y segunda infancia: 10 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas).

? Adolescentes y adultos jóvenes: 8 mg/kg/día, administrados en tres tomas (cada 8 horas).

? Adultos: 8 mg/kg/día (máximo 700 mg en 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8 horas).

En casos con complicaciones graves como meningoencefalitis o miocarditis aguda se puede administrar hasta 25 mg/kg/día.

Duración: 60 días.

4.1 PRECAUCIONES

Es fundamental la supervisión médica semanal durante el período de tratamiento. En caso de no contar con experiencia previa en el manejo de las drogas parasiticidas, buscar asesoramiento adecuado.

Durante el tratamiento se debe mantener una abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

En mujeres en edad fértil investigar la posibilidad de embarazo previo al inicio del tratamiento e indicar la anticoncepción durante el mismo.

Se recomienda realizar 3 controles de laboratorio (hemograma, urea o creatinina, y transaminasas), pretratamiento, intratratamiento (-día 20) y luego de finalizado el mismo.

4.2 EFECTOS ADVERSOS

? Rush cutáneo de diverso tipo.

? Trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, distensión abdominal).

? Fiebre.

? Fenómenos neurotóxicos periféricos y/o centrales (anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, pérdida del equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad -hipo, hiper y parestesias).

? Elevación de transaminasas mayor a 3 veces los valores máximos normales.

Efectos adversos graves (de baja frecuencia de aparición):

? Leucopenia por debajo de 2500 / mm3 (a expensas de Neutropenia)

? Plaquetopenia

En prematuros o niños de bajo peso iniciar el tratamiento con dosis baja la que puede administrarse en 1 toma diaria. Luego aumentar la dosis cada 48 a 72 horas, realizando control de hemograma hasta alcanzar la dosis terapéutica.

Para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables se puede iniciar el tratamiento con dosis graduales durante 4 días. El 1er día administrar 1/4 de la dosis optima. El 2do y 3er día 1/2 de la dosis óptima y en el 4to día llegar a la dosis óptima y a partir de entonces administrar durante 60 días.

Ante la aparición de efectos adversos, disminuir la dosis o suspender transitoriamente y efectuar tratamiento sintomático hasta la desaparición de los efectos adversos. Luego reinstalar la dosis óptima en 3 días, asociando siempre el tratamiento sintomático. En caso de reiteración de estos signos de intolerancia y compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la

administración de la droga en uso.

4.3 CONTROLES POSTERAPEUTICOS

Controles del tratamiento en Fase Aguda

En los pacientes que reciben tratamiento durante la fase aguda se recomienda realizar control parasitológico (Strout o micrométodos) a los 15 días de iniciado el tratamiento. En caso de persistencia de parasitemia positiva evaluar si el tratamiento está siendo bien administrado antes de pensar en posible resistencia de la cepa infectante. En caso de parasitemia persistente que sugieran resistencia de la cepa infectante a la droga en uso, utilizar la otra droga disponible según el esquema recomendado.

En caso de resultado parasitológico negativo continuar la administración hasta completar los 60 días de tratamiento.

Se recomienda realizar pruebas serológicas y parasitológicas para el control de la eficacia del tratamiento al finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses.

Controles del tratamiento en Fase Crónica

Luego de administrar el tratamiento en la fase crónica de la enfermedad cuando el mismo está indicado, se recomienda efectuar controles serológicos una vez por año por períodos prolongados ya que si bien la administración de la droga tiene la capacidad de eliminar al parásito, la negativización de la serología ocurre varios años después. Los actuales criterios de cura exigen no sólo negativizar la parasitemia sino también la serología.

La serología convencional evaluada por lo menos con dos reacciones diferentes, se negativiza en diferentes períodos según el tiempo que el paciente permaneció infectado hasta el comienzo del tratamiento.

Niños y jóvenes, así como adultos con infección reciente, negativizan la serología más rápido que cuando la infección tiene mayor antigüedad.

Nota:

El éxito terapéutico se demuestra con la negativización de la serología. El fracaso terapéutico se demuestra con la presencia del parásito.

4.4 RECOMENDACIONES

? Se debe realizar un tratamiento asegurando que la vivienda del paciente está libre de triatominos (?vinchucas?).

? El tratamiento debe realizarse bajo supervisión del sistema de salud.

? No se recomienda la implementación del tratamiento en pacientes con trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos.

? En pacientes embarazadas infectadas no debe realizarse el tratamiento con las drogas actualmente disponibles.

? Se recomienda realizar durante el tratamiento una dieta hepatoprotectora y la abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

? Se recomienda efectuar controles de laboratorio clínico intratratamiento, al menos con hemograma y hepatograrna.

? En el primer año de vida el tratamiento produce con frecuencia estancamiento del crecimiento ponderal, lo que no debe inducir a su suspensión.

? Para obtener éxito terapéutico es importante ajustarse al esquema de dosificación y duración del tratamiento recomendado.

? En caso de pacientes trasplantados e inmunosuprimidos que cursan reactivación o infección primaria transmitida por el órgano recibido y evidencia clínicohistológica de rechazo, se recomienda continuar con tratamiento parasiticida y no suspender el tratamiento inmunosupresor.

? Un paciente tratado se considera curado de la infección cuando se negativizan la parasitología y la serología.

5. ACCIONES PREVENTIVAS SANITARIAS

5.1 CONTROL DE DADORES EN BANCOS DE SANGRE Y/O SERVICIOS DE

HEMOTERAPIA

Ya se mencionó que una de las formas de contraer la infección por T. cruzi es mediante la transfusión de sangre contaminada.

Las recomendaciones para el control de sangre según las normas establecidas por el Centro Nacional de Referencia (ND) son:

5.1.1. Realizar dos pruebas serológicas de selección o descarte (hemaglutinación indirecta, aglutinación de partículas y/o ELISA), con los títulos de corte correspondientes para la selección o descarte según indique el productor del reactivo usado.

Este criterio tiene por finalidad disminuir al mínimo el riesgo de transmisión.

5.1.2. Todos los dadores cuya sangre presente resultados reactivos en las condiciones mencionadas en 5.1.1, deben ser derivados a un laboratorio de diagnóstico para verificar la serología y posteriormente, si se confirma la positividad, a un servicio médico para su atención.

5.1.3. Toda sangre para transfundir con anticuerpos reactivos contra el T. cruzi debe ser descartada o tratada.

La conservación de la sangre y/o plasma en heladera no elimina el parásito.

5.1.4. En las zonas endémicas en las cuales el número de dadores es crítico y/ o para casos de emergencia, se recomienda mantener un stock permanente de sangre tratada con cristal violeta en una concentración final de 125 mg por cada 500 cc a ser utilizada como mínimo después de 24 horas de tratamiento. No se podrán utilizar de una sola vez dosis mayores de 2.000 cc de sangre así tratada.

5.1.5. En aquellos casos en que no pueda evaluarse la reactividad de la sangre a transfundir, especialmente en zona endémica, se procederá como se indicó en 5.1.4

5.1.6. Ante la sospecha de enfermedad de Chagas transfusional deben realizarse sistemáticamente los estudios serológicos y parasicológicos (Ver 3.1.4).

En caso de confirmarse la infección iniciar inmediatamente el tratamiento etiológico.

5.2. DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS,

INFECTADOS POR trypanosoma cruzi HABITANTES DE LAS AREAS RURALES

Y PERIURBANAS, CON RIESGO DE INFECCIÓN.

La infección por T. cruzi ocurre principalmente en los primeros 15 años de vida.

Por este motivo el Programa Nacional de Control de la enfermedad de Chagas bajo la coordinación operativa de los Programas Provinciales implementó un Subprogama cuyos objetivos son:

1. Detectar niños infectados residentes en áreas con vigilancia entomológica instalada para dirigirlos a la atención médica.

2. Evaluar el impacto de los programas de control de la transmisión de la enfermedad de Chagas.

5.2.1 DINÁMICA DE LA ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

a. Diagnóstico (Laboratorio del sistema local de salud)

* Se realiza un primer análisis (tamizaje) con una muestra de sangre capilar tomada del pulpejo del dedo o del talón en menores de 1 año, por personal local de salud.

* En los pacientes con resultado Reactivo por tamizaje, se debe tomar muestra de sangre de vena para confirmar este resultado.

* Los protocolos de análisis de los pacientes con resultado confirmado ?reactivo? son remitidos al médico para organizar el tratamiento del niño.

b. Indicación y supervisión del tratamiento (Responsable Médico)

* El médico debe verificar que la vivienda esté en vigilancia (libre de vinchucas), con los tutores del niño o referentes locales de control vectorial.

* El médico debe dar información de los posibles efectos adversos por el tratamiento, al tutor del niño y si lo hubiere, a cualquier otro efector de salud local relacionado al tratamiento (enfermero, agente sanitario).

c. Administración del tratamiento

* Los comprimidos deben ser administrados según estricta indicación del médico.

* Se recomienda hacer el registro de la administración de los comprimidos

(Anexo 1) para evaluar correctamente la efectividad del tratamiento.

5.3 ORIENTACION LABORAL

5.3.1. Los individuos serológicamente reactivos, sin síntomas, con electrocardiograma y radiología normales y prueba de esfuerzo negativa, no deberán ser restringidos en su actividad laboral.

5.3.2. Los pacientes infectados y con cardiopatía sin cardiomegalia, con reserva cardíaca conservada al esfuerzo, que presenten:

? Bloqueos intraventriculares avanzados (bloqueo de rama derecha o hemibloqueos).

? Disfunción sinusal.

? Marcapasos cardíacos definitivos.

? Cardiodesfibriladores.

? Extrasistolia ventricular corregida por el tratamiento.

? Taquiarritmias.

Podrán realizar actividades según indicación médica y deberían exceptuarse del trabajo físico intenso o de actividades con riesgo para terceros (aviadores, choferes, etc.).

5.3.3. Aquellos pacientes con arritmias refractarias, o con cardiomegalia (relación cardiotorácica mayor de 0,50) sin signos de insuficiencia cardíaca, sólo podrían desempeñar actividades sedentarias.

5.3.4. La presencia de insuficiencia cardíaca clínica excluye el desempeño de cualquier actividad laboral que requiera esfuerzo físico.

Nota: Aunque el control prelaboral para detectar infección por T. cruzi aún está contemplado legalmente, dicha infección no debe ser vinculante para el ingreso laboral de acuerdo con la ley 22.360.

CONCEPTOS IMPORTANTES

? Los individuos con serología reactiva, con electrocardiograma y radiología normal, y prueba de esfuerzo negativa no deberán ser restringidos en su actividad laboral. Es decir que la serología reactiva por sí sola no puede ser causa de inaptitud laboral.(Ley Nacional No. 22.360)

? Para diagnosticar enfermedad de Chagas aguda en un paciente con un cuadro clínico sospechoso, debe tratar de demostrarse la presencia del parásito, por métodos directos, en sangre.

? La infección congénita por T. cruzi, antes de los 10 meses de vida debe ser certificada por la visualización del parásito en sangre.

? La serología tiene valor diagnóstico a partir de los 10 meses.

? Toda sangre para transfundir con reacción serológica reactiva para infección por T. cruzi debe ser descartada o tratada. La conservación de la sangre y/ o plasma en heladera no elimina el parásito.

? En pacientes con infección de larga data y sin antecedentes de haber recibido tratamiento con tripanocidas, el aumento o disminución de los títulos serológicos no significa agravamiento ni mejoramiento, respectivamente, de su infección con T. cruzi.

? Para la atención médica del infectado con T. cruzi debe adoptarse el criterio del empleo gradual de técnicas, desde las simples a las complejas y de las incruentas a las invasivas.

? La complejidad de los estudios cardiológicos debe adecuarse a cada paciente tendiendo a la detección o prevención de los trastornos de alto riesgo. La necesidad de derivación dependerá del nivel técnico del medio.

LA SEROLOGIA REACTIVA POR SI SOLA NO PRESUPONE INVALIDEZ.

Los pacientes que padezcan inmunosupresión o inmunodepresión por enfermedades asociadas deberán considerarse como casos particulares y ser estudiados en los laboratorios de referencia provinciales y/o nacional.

Los elevados índices de mortalidad que son capaces de producir los casos de eningoencefalitis y miocarditis aguda como complicación de la infección por T. cruzi se reducen en forma sensible si se administra el tratamiento parasiticida en forma temprana y en las dosis recomendadas para estos casos.

Historia clínica del paciente infectado con T. cruzi con tratamiento tripanocida

Las respuestas codificadas marcarlas con un círculo. Cuando no responden escribir NS/NC

IDENTIFICATION:

Apellido:...................... Nombre:.................. F de Nac. ....../....../.....

Protocolo Nº ...... Prov.:............ Dpto...............

Localidad:................. Nro de Viv.................

DATOS EPIDEMIOLOGICOS: (Preguntas A a D, referidas a residencia hasta 15 años)

A)Dónde vivió los 1ros. 15 años:...................; Años:..........

B)Tuvo vinchucas en su casa?: 1-Si 2-No 9-No sabe

C)Recibió transfusiones de sangre?: 1-Si 2-No 9-No sabe

D)La madre es/fue infectada con T. cruzi?: 1-Si 2-No 9-No sabe

E)Lactancia materna?: 1-Si 2-No 9-No sabe hasta que edad:.........

F)Recibió o donó órganos?: 1-Si 2-No 9-No sabe Fecha de cirugía.../..../.....

G) Otros:...................

ANTECEDENTES:

Peso al nacer............. Nacido a término: 1-Si 2-No 9-No sabe

Enfermedades previad (edades en que las padeció):.............( ); ...........( ); ...........

( ); ...........( );

Sospecha de enfermedad de Chagas Agudo, actual o en el pasado.

1-Si 2-No 9-No sabe

1-Síndrome febril prolongado; 2- Adenopatías; 3- Exantemas; 4- Cardiovasculares; 5-Convulsiones; 6-Diarrea prolongada; 7- Chagomas; 8- Edema bipalpebral; 10- Complejo oftalmo-ganglionar; 11 Otros:.....

EXAMEN FISICO

Cabeza y cuello (mucosas y escleróticas): 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar) .................................................................

Ap. Respiratorio: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)..................................................................

Ap. Cardiovascular 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)..................................................................

Abdomen (hígado y bazo): 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)..................................................................

Ganglios: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar)..................................................................

Ap. locomotor 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar) .................................................................

Ap. neurológico: 1. Normal; 2. Alterado; 9 No realizado

(Especificar) .................................................................

Serología Chagas: Informar título y criterios de corte (confirmación)

Fecha:.../..../... 1-React 2-No react. 3-Discordante

HAI 1/..... ELISA DO ...... IFI 1/......

Estudios parasitológicos:

Tipo de estudio Fecha Resultado

ECG: 1-Si 2-No

Inf..........................................................................

Ecocardiograma: 1-Si 2-No

Inf..........................................................................

Rx torax: 1-Si 2-No

Inf.:........................................................................

Laboratorio clínico:

Pruebas realizadas, Valores encontrados (Adjuntar informe del laboratorio)

Hemograma; Bilirrubina; TGO; TOP, Creatinina; Orina; Otros

TRATAMIENTO:

Droga: ..................; Dosis total diaria suministrada:........

Fecha de iniciación:......./....../...... Peso al iniciar el tratamiento.......Peso al finalizar el tratamiento.......

Síntomas de intolerancia:

1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas: 3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarrea; 6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia; 10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia; 13-Mareo: 14-Distención abdominal; 15- Fiebre; 16-Otros ................

Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización

..../...../.... ..../...../....

..../...../.... ..../...../....

Conducta ante aparición de intolerancia:

1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción de dosis y restitución;

3-Tratamiento sintomático (cuál?...........) 4- Suspensión del tratamiento (fecha de suspensión..../...../....) Tratamiento completado: 1-Si 2-No

Causas de finalización: 1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado

Médico tratante (Apell. y nomb.) ......................................................

Institución............................................................................

Supervisor del tratamiento (Apell. y nom.) ............................................

Responsable de la administración (Apell. y nom.) ......................................

OBSERVACIONES (valores de lab. intratamiento, etc):