RESOLUCIÓN 1158/2012
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (S.S.Sal.)


 
Apruébase el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros para la Unidad Residual APE.
Del: 20/09/2012; Boletín Oficial 27/09/2012.

VISTO el Expediente Nº 536.543/12 del Registro de la ex ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES; y
CONSIDERANDO
Que la AUDITORIA GENERAL DE LA NACION (A.G.N.) emitió, con fecha 16 de noviembre de 2011, un Informe de Auditoría correspondiente a la gestión de la Ex-A.P.E. durante el período 2005-2010, en el cual se señalaron numerosas irregularidades en el procedimiento por el cual se tramitaban las solicitudes de reintegros.
Que con fecha 12 de marzo de 2012 se dictó el Decreto Nº 366/12-PEN, mediante el cual se transfirió a la órbita de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, disponiendo su actuación a través de la Gerencia General de dicho organismo.
Que mediante Resolución Nº 2/12-GG-SSSalud, se ordenó la realización de una Auditoría Integral, con el fin de evaluar las observaciones formuladas, advirtiéndose que los circuitos administrativos implementados por la Ex-A.P.E. no resultan adecuados para la tramitación de los expedientes en tiempo oportuno.
Que en virtud de la enorme cantidad de expedientes activos pendientes de tramitación y con la finalidad de regularizar la situación en procura de evitar dilaciones en perjuicio de los Agentes del Seguro de Salud y de los beneficiarios del sistema, se dictó la Disposición Nº 3/12-GG-SSSalud, mediante la cual se creó la UNIDAD RESIDUAL DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, cuyos objetivos y funciones son evaluar, controlar y dar curso de ejecución como principio general, a todos los expedientes y actuaciones administrativas que se encuentran en trámite y que hayan sido ingresados a la citada A.P.E. hasta el día 31/12/2011.
Que mediante Decreto Nº 1198/12-PEN, del 17 de julio de 2012, la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES fue absorbida definitivamente por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y se estableció un plazo de NOVENTA (90) días para que esta SUPERINTENDENCIA eleve una propuesta de adecuación de la estructura organizativa.
Que, actualmente, esta SUPERINTENDENCIA se encuentra abocada a la realización de la misma, junto con un replanteo de fondo del procedimiento administrativo para la tramitación de las solicitudes de subsidios en carácter de reintegros.
Que, no obstante ello, resulta necesario la definición de un procedimiento Ad-hoc que permita resolver la tramitación de los expedientes ingresados hasta el 31 de diciembre de 2011.
Que los recursos humanos de la Ex-A.P.E. se encuentran actualmente avocados a la tramitación de los expedientes que actualmente continúan ingresando a dicha Institución, motivo por el cual no resulta factible la aplicación de dicho personal al procedimiento de normalización.
Que, en razón de ello, se han firmado Acuerdos de Colaboración con la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE BUENOS AIRES (FM-UBA) y el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP-PAMI), a efectos de que brinden asistencia profesional y de soporte técnico-informático respectivamente, con el fin de procesar los expedientes de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E. sin tener que distraer recursos de la Ex-A.P.E.
Que el actual estado de situación en la resolución de las solicitudes de reintegro genera un estado de incertidumbre en los Agentes del Seguro de Salud, quienes no cuentan con la certeza sobre el otorgamiento o la denegatoria del subsidio solicitado, situación que impacta negativamente en la planificación de sus procesos financieros y económicos.
Que en función de las colaboraciones brindadas por las instituciones precitadas se ha diseñado un procedimiento que permite el procesamiento de las solicitudes de reintegros que se encuentran en trámite a cargo de la Unidad Residual A.P.E., el cual permitirá su resolución dentro de los plazos adecuados.
Que el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros asegura un estricto control sobre el cumplimiento de los requisitos legales para la solicitud de cada uno de los subsidios efectuados por los Agentes del Seguro de Salud, así como una adecuada evaluación de los montos a reconocer en concepto de subsidio por las prestaciones médicas efectuadas, en razón de la calidad técnica y científica de la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
Que, asimismo, promueve a la celeridad en el procesamiento de los mismos en razón de la capacidad técnica, tecnológica y operativa del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.
Que la Coordinación Administrativa de Programas Especiales efectuó un análisis de las conclusiones alcanzadas por la Facultad de Medicina en su primer Informe para la Ex-A.P.E., elaborando en consecuencia un proyecto de Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros de la UNIDAD RESIDUAL A.P.E., el cual adopta los resultados alcanzados por la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (Fs. 169/171).
Que por medio de la Providencia Nº 333/2012-GGE/SSSalud, la Gerencia de Gestión Estratégica de este Organismo realizó el análisis de la propuesta del precitado Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes sin observaciones de carácter técnico que realizar al mismo y; consideró que previo a la aprobación del procedimiento debería efectuarse una consulta a la Facultad de Medicina a fin de que indique si las inconsistencias relevadas por la A.G.N. en la tramitación de expedientes de solicitudes de Reintegro de la Ex-A.P.E. invalidan, obstaculizan, obstruyen o afectan de alguna otra forma la aplicación del Algoritmo General de Resolución a los expedientes catalogados como Congruentes y; si en tal caso podrían tomarse recaudos que hagan viable dicha aplicación.
Que a través de la NOTA Nº 009/2012-GG-SSSalud la Gerencia General de este Organismo canalizó la consulta sugerida por la Gerencia de Gestión Estratégica, a la Facultad de Medicina de la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (Fs. 175/177).
Que a fs. 178/180 del Expediente del VISTO luce la respuesta brindada por la UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES ratificando la viabilidad de los procesos de validación previstos acorde el procedimiento de revisión de expedientes realizado por la Facultad de Medicina.
Que las GERENCIAS DE GESTION ESTRATEGICA y de CONTROL PRESTACIONAL se han expedido de manera favorable respecto a la viabilidad del Proceso propuesto (Providencias Nº 343/2012-GGE-SSSalud y Nº 5163/2012-GCP-SSSalud, respectivamente).
Que la UNIDAD DE AUDITORIA INTERNA se ha expedido a través de su Providencia Nº 12/12 UAl (fs. 249/250), indicando que no tiene objeciones que realizar a dicho Proceso Administrativo.
Que la SINDICATURA GENERAL DE LA NACION, mediante su Nota Nº 4163/2012-GSSoc, ha indicado que “...No surgen comentarios que formular en relación al Proyecto de Procedimiento para la Evaluación de los Expedientes obrantes en la Ex ADMNISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES (Ex APE) correspondientes a las solicitudes de subsidios en carácter de reintegros de diversos Agentes del Seguro de Salud” y, asimismo, ha manifestado que “...el proyecto de referencia se estima contribuirá al fortalecimiento de los controles respecto de los procedimientos implementados por la Ex APE en relación con el particular tratado”.
Que la GERENCIA DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.
Que esta Superintendencia comparte el criterio adoptado por el área técnica del Organismo.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96 y Nº 1008/12-PEN.
Por ello,
La Superintendenta de Servicios de Salud resuelve:

Artículo 1º.- Apruébase el Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros para la Unidad Residual APE, que como Anexo I forma parte integral de la presente.
Art. 2º.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y, oportunamente, archívese.
Liliana Korenfeld, Superintendenta, Superintendencia de Servicios de Salud.

ANEXO I
Anexo I: Proceso Administrativo de Trámite de Expedientes por Subsidios y Reintegros.
1) La Unidad Residual APE registrará en el sistema los expedientes pendientes de tramitación.
2) Los Expedientes serán remitidos a la FM-UBA a los fines de la realización del proceso de validación y determinación de congruencia. Caso contrario se notificará al Agente del Seguro de Salud solicitante el estado del expediente.
3) La FM-UBA evaluará, priorizando los expedientes de iniciación más reciente, la congruencia de cada expediente y emitirá un informe en el cual indicará los expedientes considerados Aptos para la aplicación de la fórmula de exposición al riesgo.
4) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, a través de su Gerencia General, dispondrá la aprobación de dicho informe, ordenará la aplicación de la fórmula de exposición al riesgo a aquellos considerados aptos e instruirá la notificación del estado de los expedientes considerados no aptos al Agente del Seguro de Salud solicitante.
5) El INSSJP procesará los expedientes considerados aptos para ser sometidos a la aplicación de la fórmula de exposición al riesgo de acuerdo a los algoritmos desarrollados y actualizados por la FM-UBA.
6) El INSSJP aplicará el Procedimiento de Generación de Liquidaciones a aquellos expedientes que se ajusten a rangos válidos.
7) Los expedientes que contengan particularidades que impidan su sometimiento al Procedimiento de Generación de Liquidaciones serán remitidos a la Unidad Residual APE a los fines de que resuelva el procediendo a aplicar.
8) Los expedientes liquidados serán remitidos a la Unidad Residual APE a fin de que dé su conformidad total o parcial al procedimiento de liquidación efectuado.
9) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará el correspondiente Acto Administrativo, aprobando el pago de los Expedientes analizados y fijará el valor a reintegrar, el que en ningún caso podrá superar el Máximo Monto de Reintegro (MMR).
10) En el caso de aquellos expedientes que hubiesen sido reintegrados y cuyo concepto sea por Medicamentos los mismos serán remitidos a la Unidad Evaluadora de Expedientes a fin de que verifique la autenticidad de los troqueles incluidos en ellos.
11) La Unidad Residual APE procederá al archivo de las restantes actuaciones, así como de aquellas cuya verificación de autenticidad de troqueles haya sido efectuada favorablemente.
12) En caso de verificarse la existencia de troqueles apócrifos se procederá la anulación del reintegro efectuado, instruyendo la retención de los fondos por cualquier vía y se ordenará, si correspondiere, la realización de la Denuncia pertinente.

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